二、调整内容
(一)新农合补助模式。仍然实行“住院统筹补偿为主,设立家庭门诊帐户、特殊疾病门诊治疗补偿为辅”的补偿模式。
(二)科学合理分配资金。合作医疗资金分为统筹资金、家庭门诊帐户资金和风险基金三大块。按年人平50元资金总量计算,家庭门诊帐户人平提取6-8元,占年度资金总量的12-16%;风险基金从每年资金总量中提取4-5%,连续三年提足15%后,第四年不再提取;其余部分全部为统筹资金。统筹资金用于参合人的住院补偿、特殊疾病门诊治疗补偿和住院分娩定额补偿等。
(三)合理调整起付线、补助比例、最高限额补偿标准。
1、起付线。2008年,全州新农合起付标准按照州内一、二、三级医院和省级医院四个档次,分别确定为100元、200元、400元、600元等。
2、补助比例。2008年,按照州内一、二、三级医院和省级医院四个档次,分别确定为60%、50%、30%、20%。鼓励参合农民一般疾病尽量在基层医院住院治疗;参合人在州内毗邻县市同级医疗机构就医的,享受本县市同级补偿待遇。长期在外务工的参合人,须在外地医院就医的,报销比例可在州内同级医院报销比例的基础上向下适度浮动(下浮比例由各县市自行确定)。
3、最高限额补偿标准。2008年,我州新农合最高限额补偿标准控制在8000-15000元范围内。
(四)合理确定特殊疾病范围及补偿标准。2007年, 5种疾病列入特殊疾病补助范围。2008年,各县市可根据资金结余情况扩大到10-15种(由县市自行确定),补偿标准为每人每年400-500元。
三、运行要求
(一)实行实施方案审核制度。县市调整后的实施方案草案,要先报州新农合管理办公室审核,审核符合要求后,再报省合管处审核认可后,再提交县市合管委员会、县市政府常务会讨论通过并行文,报州合管办和省合管处备案。
(二)重新调整新农合定点医疗机构。新农合定点医疗机构除村卫生室外,只能选择国有的非营利性医疗机构。各类门诊部、医务室、卫生室及带有租赁承包性质的医疗机构不能确定为住院补偿和特殊疾病门诊补偿的定点医疗机构。未取得《母婴保健服务执业许可证》的医疗机构,不能确定为住院分娩定额补偿的定点医疗机构。
(三)切实加大新农合定点医疗机构的监管力度。加大对定点医疗机构监督管理力度,建立健全各项管理规章制度,完善监管措施,定期对定点医疗机构进行检查、考核和评估。按照《湖南省定点医疗机构管理办法》要求,对评估中发现次均住院费用增长过快的定点医疗机构,要进行专项审核。审核中发现以不正当手段套取合作医疗资金的,按照《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理及责任人员处分规定》进行严肃查处,对直接责任人按照干部管理权限进行处分,对定点医疗机构实行限期整改,情节严重的,取消定点医疗机构资格,并按照相关法律法规进行经济处罚。