附件3：
医院信息系统建设
这里所指的医院信息系统是指本系统的软件部分。采用何种计算机技术、网络技术和计算机语言编制不作具体规定，主要审定医院信息系统是否符合和满足卫生行政部门及医院的有关规定，是否具备医院信息系统必须拥有的基本功能，是否能满足医院信息化工作的基本需求。各医院在具体实施中，可视本单位实际情况，总体规划，选择模块分步到位，在保证实现基本功能的同时扩大应用领域。医院信息系统分为六大部分，具体要求与规范如下。
第一部分 临床诊疗应用
临床诊疗信息涉及医院的主要业务应用，体现了医院信息系统由面向收费上升到面向临床诊疗的应用。主要以病人信息为核心，以病人整个诊疗过程为主线，记录并处理病人就医中每一诊疗活动过程中的各种诊疗数据与信息。
1.1 门诊医生工作站系统
系统主要针对门诊医生，完成对门诊病人的诊断、处方、医技、病历书写，并完成处方发送、门诊手术、医技与影像检查的开单与结果查询，住院预约等功能。同时具备查询病人以往的电子诊疗记录、提供有关统计功能，不具备执业医师证书（编号）不能登录。
实现以下目标：
诊断管理：完成对各类就诊病人的识别与选择。由山西卫生信息网结合身份证号和医保号等给每个就诊病人一个在全省终身通用的唯一代码（健康管理卡），即可方便就医，又可将同一病人在不同医院就诊的诊疗信息存储形成健康档案（包括社区卫生机构为本人建立的居民健康档案），极大的帮助患者进一步诊疗与康复。普通病人、医保病人、新农合病人、社区病人等都逐步达到有一个通用的唯一代码，可以刷卡或在候诊病人列表中点选，可显示病人信息、就诊次序等信息。问诊时可把此病人上一次就诊的资料调阅参考，完成诊断结果的录入，同时，还可以选择是否针对某项疾病进行鉴别处理。
处方管理：在使用合理用药系统监控下完成病人处方，生成的电子处方统一使用山西省数字证书签名，并保留纸质处方。
门诊病历：完成病人病程记录的维护。管理信息包括主诉、现病史、体检，在保存病程记录的同时生成病人病历，同时将病历归入本人的健康档案中存储。
检查治疗与手术申请：完成病人检查治疗项目的输入，显示费用名称、数量、单价、单位、开单医生、执行科室，其中可以输入数量。在检查治疗中如果添加的检查是手术类型的，则系统应打开手术添单功能。手术添单功能管理信息包括手术医生、手术时间、手术名称、麻醉方式、切口类型、愈合级别、术前诊断、术后诊断、病理诊断等。
门诊或住院预约：在病人完成一次门诊就诊后，根据病人的情况，可以进行门诊预约或安排住院治疗。门诊预约管理信息包括科室、医生、挂号类型、预约时间，也可通过山西卫生信息网提醒病人变更预约信息。预约住院可以选择科室进行预约，将病人预约住院的信息传到住院管理系统中。
实现以下功能：
1.1.1 实现自动获取各项信息
⑴实现识别接诊病人基本信息，实现病人双向转诊和续诊、复诊候诊和已诊病人信息
⑵可使用诊疗相关信息（病史资料、主诉、现病史、既往史等、药物参考、诊疗参考）
⑶医生信息（医生信息来源于人事管理系统，有科室、姓名、职称、接诊时间等）
⑷费用信息（项目名称、规格、价格、医保、农合费用类别、数据等）
⑸合理用药信息（常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等）
1.1.2 实现医嘱处理
⑴医生可处理电子医嘱（包括门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、入院等诊疗活动）
⑵实现处方内容的自动监测和咨询（包括药品剂量、大处方管理、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等）
⑶实现自动审核录入医嘱的完整性
⑷实现全院、科室、医生常用临床项目字典、医嘱模板及相应编辑功能
1.1.3 医生可处理电子诊疗记录
实现门诊病历结构化（提供诊治要素规范，提供病历词句示范，提供病历全文示范，提供病历修改痕迹监控）
1.1.4 医生可实现电子签名（使用山西省数字认证中心数字证书）
1.1.5 实现医生权限分级管理
实现三级医生工作制度
1.1.6 实现自动向有关科室传送信息，实现医技诊断结果的查询
实现检验报告单/图文报告单的查询，实现图像观片功能（包括检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，同时上传山西卫生信息网，实现 “一单通”查询和不同医院之间医学影像的共享）
1.2 住院医生工作站系统
本系统主要完成对住院病人各种常规处理，形成电子诊疗记录。包括四大块内容：新病人的处理、出院病人的处理、住院医嘱的处理、住院病历处理等功能， 不具备执业医师证书（编号）不能登录。
实现以下目标：
入院诊断：新病人就诊时，输入入院诊断，包括诊断类型（初步诊断、主要诊断、补充诊断、维持诊断）和鉴别诊断，诊断具有分组的能力，每一组中至少有一种主诊断
医嘱录入：新病人入院时，根据住院病人的科室和病区的具体情况以及输入的入院诊断在入院医嘱中自动弹出医嘱输入框添加两种医嘱（科室常规医嘱，疾病常规医嘱），用户可以自己选择是否删除和新增。
住院医生输入病人的医嘱，包括检查医嘱和药品医嘱、无费用医嘱。允许医生根据疾病制定治疗方案，自定义个人医嘱模板对病人进行方便的治疗方案选择处理，无需逐条输入新医嘱，也允许医生根据鉴别诊断自定义个人医嘱模板对病人进行方便的医技方案选择处理。
书写病程记录与病案首页：完成输入住院病人的病程记录，包括病程记录、入院记录、手术记录、病程小结、出院记录、转科记录。其中首次病程记录、住院大病历、入院记录、出院记录等只能填写一次。病程记录都要求有医生电子签名，包括实习医师签名、住院医师签名、主治医师签名、主任医师签名。
依据住院病人的住院号，开启首页书写界面，根据病人一般情况自动填写首页的前面部分，根据病人的诊断自动填写病人的出院诊断，根据病人的手术情况自动填写手术及切口情况。
手术管理：选择病人，填写手术医嘱单时，开启手术申请界面，或直接打开手术医嘱单。填写申请表（主刀医生，第一助手，第二助手，第三助手，麻醉方式，麻醉会诊），可以发送或保存手术申请。
其他管理：包括检查、检验、会诊、转科申请和出院申请，查询生命体征、病区护理、医技报告、药典查询、病人门诊病历、病人过敏情况、病人帐户以及病人的护理记录。
实现以下功能：
1.2.1 实现自动获取各项信息
⑴医生主管范围内的病人基本信息（姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等）
⑵诊疗相关信息（病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等）
⑶医生信息（科室、姓名、执业证书编号、注册证书编号等）
⑷费用信息（项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等）
实现病人费用预警和限制功能
⑸合理用药信息（常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。将不良反应信息通过山西卫生信息网上报）
1.2.2 实现医嘱处理
⑴医生可处理电子医嘱（包括检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等，以及长期和临时医嘱处理）
⑵实现全院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑功能
⑶实现处方内容的自动监测和咨询（药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等）
⑷实现自动审核录入医嘱的完整性
1.2.3 医生可处理电子诊疗记录
实现住院病历结构化（分科定制病历书写规范，病历质量控制，修改痕迹跟踪，全新诊治要素输入功能，提供导入历史病历功能，可用病历文件自动判断，灵活的图片输入，丰富排版功能，疾病报告自动提示，知情文件完整性提醒，树形提纲结构，内容示范功能，示范内容自动替换）
1.2.4 实现电子签名（数字证书）
1.2.5 医生可查询相关资料（历次门诊、住院信息、检验检查结果，并实现对比功能。实现医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询）
1.2.6 医生可按照国际疾病分类标准下达诊断（入院、出院、术前、术后、转入、转出等）
1.2.7 实现医生权限分级管理
实现三级医生工作制度
1.2.8 实现自动向有关科室传送信息，实现医技诊断结果的查询
实现检验报告单/图文报告单的查询，实现图像观片功能（包括检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，同时上传山西卫生信息网，实现 “一单通”查询和不同医院之间医学影像的共享
1.3 护士工作站系统
本系统主要是按照医嘱完成对病人的各种处理，对病区日常事物进行管理。对病人信息、发药退药情况、排班、物品管理，床位分配等流程进行信息化管理，不具备注册护士证书（编号）不能登录。
实现以下目标：
床位管理：对病人的床位情况进行管理，主要包括为病人分配床位，进行包床、转床、换床、借床等操作
医嘱处理：录入医嘱后根据医嘱性质不同分别进行处理。例如，药品医嘱提交药房执行，而医技项目则交由医技科室执行等
其他业务：处理除床位管理与医嘱处理以外的病区日常业务。如：病人信息、护理记录、催款处理、会诊处理等
病区管理：对病区日常事务进行管理，主要包括物品管理、护士权力分配、护士排班等
查询：查询病区各项信息，如住院、出院病人信息，发药、退药情况，病区日报表等
实现以下功能：
1.3.1 实现床位管理（显示床号、在床信息、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况等），通过山西卫生信息网本单位网站反映空床信息或接收床位需求信息
1.3.2 实现医嘱处理
⑴实现医嘱录入
⑵医嘱校对、停止、暂停、作废等
⑶实现病人生命体征及相关项目的记录
⑷可打印长期及临时医嘱单、输液单、注射单、口服单
⑸可打印、查询病区对药单（领药单）
⑹可打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单
⑺可打印、查询病区一次性卫生材料消耗量等，最大限度节约各种卫生材料的消耗
1.3.3 实现护理病历管理，实现护理记录和三测单功能
结构化病历，记录病人体温、脉搏等生命体征，自动生成一般护理记录和特殊护理记录（例如护理记录、护理计划、护理评价单、护士排班、护理质量控制等）
1.3.4 实现费用管理
⑴实现护士站自动记费（一次性材料、治疗费等）
⑵实现停止及作废医嘱退费申请
⑶实现住院费用清单（含一日清单）查询打印，通过山西卫生信息网实现 “一日清单”查询
⑷实现病人费用预警和限制功能，并可查询病区欠费病人清单，打印催缴通知单
1.4 检验信息系统
临床检验信息管理系统是利用计算机连接医疗设备，通过计算机信息处理技术，将医院检验科或实验室的临床检验数据进行自动收集、存储、处理、提取、传输和交换，满足所有授权用户的功能需求。 实现以下目标：
临床检验管理（样本采集／报告生成）
血液管理系统 通过山西卫生信息网与血站的血液管理系统联网，血液入库、存储、出库情况管理及受血者输血前血液常规检测情况，临床输血不良反映的处理情况等，追踪到每一袋血的来源、去向
质控管理系统（质控数据采集／报表生成）
试剂管理系统和主任管理系统等
实现以下功能：
1.4.1 实现预约管理，并且系统排斥非正常渠道患者进行医技检查
1.4.2 实现检验单信息管理，实现检验条码技术，实现标本的自动核收，实现检验结果的自动传输（包括患者基本信息、检验相关信息等）
1.4.3 实现检验报告处理
⑴可生成检验结果报告，实现与山西卫生信息网 “一单通”联网查询功能
⑵可实现既往检验结果查询，实现对比功能
1.4.4 实现检验业务执行管理
⑴实现检验仪器管理
⑵实现检验项目管理
⑶实现正常值范围提示
1.4.5 实现检验质量控制
1.4.6 实现查询/统计功能，检验质控管理（实现质控品管理，实现质控图的输出和比较）
1.5 医学影像系统
医学影像储存与传输系统（ＰＡＣＳ）是专门用于医学图像处理、储存与传输的计算机应用系统，它能有效解决传统医学影像中存在的存储、传输、检索和使用中存在的许多问题，实现医学Ｘ线、ＣＴ扫描、数字减影血管造影（ＤＳＡ）、核磁共振（ＮＭＲ）、核医学（ＮＭ）、ＰＥＴ、超声等医学图像信号的管理，实现医院的无胶片化的诊断，辅助医生的诊断与治疗的目的，通过山西卫生信息网实现医学影像的共享，建成全省各医院共享的ＰＡＣＳ数据库，实现统一存储、统一交换、数据共享，逐步取消胶片的使用。
实现以下功能：
1.5.1 实现预约管理
实现检查登记工作站，通过山西卫生信息网联网预约。并且系统排斥非正常渠道患者进行医学影像处理
1.5.2 实现影像处理
⑴实现数据接收（接收、获取影像设备的DICOM3.0 和非DICOM3.0格式的影像数据）
⑵实现图像处理（自定义显示图像的相关信息，如姓名、年龄、设备型号等参数。实现缩放、移动、镜像、反相、旋转、滤波、锐化、伪彩、播放、窗宽窗位调节等等功能）
⑶实现远程医疗功能
1.5.3 实现检查报告处理
1.6 住院手术、麻醉管理系统
主要完成对手术病人的手术申请、手术安排，以及手术、麻醉过程中其他的相关信息和所发生的费用进行管理。另外，还包含有对无菌信息的管理。
实现以下目标：
手术申请与安排、完成手术申请与安排。
手术记录：管理手术记录信息，包括手术名称、开始时间、结束时间、手术医生、助手一、助手二、助手三、洗手护士、巡回护士、输血血型、输血量、术前诊断、术后诊断、切口等级、愈合类别、附加手术；并可进行器械清点
麻醉记录：管理麻醉记录信息，包括麻醉方法、麻醉医生、巡回护士、麻醉效果、麻醉评分、记录事项
谈话记录：管理麻醉谈话记录信息，包括麻醉方法、麻醉医生、麻醉日期、谈话内容、家属签字、家属与病人关系
手术费用：管理手术过程中发生的费用，并传至病人帐户上
术后医嘱：管理手术后的病人医嘱，并可提交到药房，从药房拿药
无菌管理：包括紫外线消毒记录、手指细菌培养、物品无菌检查、空气无菌检查、手术中空气无菌检查
实现以下功能：
1.6.1 实现术前管理
⑴实现手术、麻醉申请与审批
⑵实现术前讨论和术前总结信息管理
⑶实现手术/麻醉方案记录
⑷实现手术前用药记录
⑸实现手术医嘱记录
⑹实现手术通知单记录
⑺实现手术器械准备记录
1.6.2 实现术中管理
⑴实现手术相关信息管理（手术编号、日期、时间、手术室及手术台；手术分类、规模、部位、切口类型等）
⑵实现医生信息管理（手术医生和助手姓名、科室、职称；麻醉师姓名、职称）
⑶实现护士信息管理（洗手护士、巡回护士，器械师姓名）
⑷实现麻醉信息管理（麻醉方法、用药名称、剂量、给药途径）
⑸实现核对纱垫、纱布、缝针器械数目记录
⑹管理麻醉记录单
⑺实现清理麻醉器械记录
1.6.3 实现术后管理
⑴实现随访信息管理
⑵实现费用信息管理
第二部分 药品管理应用
药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用。在医院中药品从入库到出库直到病人或科室的使用，是一个比较复杂的流程，它贯穿于病人的整个诊疗活动中。这部分主要处理的是与药品有关的所有数据与信息，其中一部分是基本部分，包括药库、药房及发药管理；另一部分是临床部分，包括合理用药的各种审核及用药咨询与服务。
实现以下目标：
药库信息管理、病区药房信息管理、门诊药房信息管理、合理用药咨询与检测、制剂室信息管理。
实现以下功能：
2.1 实现药品库房管理
2.1.1 可录入或自动获取（山西省药品招标网获取对应药品信息）药品名称、规格、批号、效期、价格、生产厂家、供货商、包装单位、发药单位等药品信息
2.1.2 实现自动生成采购计划及采购单功能，实现与政府药品采购招标系统联网
2.1.3 实现药品入库、出库、调价、调拨、盘点、报损丢失、退药等功能
2.1.4 可随时生成各种药品的入库明细、出库明细、盘点明细、调价明细、调拨明细、报损明细、退药明细以及上面各项的汇总数据（实现任意时间段各种药品不同剂型、规格的使用数量）
2.1.5 实现自动接收科室领药单
2.1.6 实现药品的核算功能，可统计分析各药房的消耗、库存，支持卫生行政部门对药品使用（抗生素、有质量问题等药品）情况的监管
2.1.7 实现自动调整各种单据的输出内容和格式，并有操作员签字栏
2.1.8 实现药品字典库维护功能（品种、价格、单位、计量、特殊标志等），支持一药多名操作，支持同名多规格，判断识别，实现统一规范药品名称
2.1.9 实现药品的有效期管理，可自动报警和统计过期药品的品种数和金额，并有库存量提示功能
2.1.10 对毒麻药品、精神药品的种类、贵重药品、自制药品、进口药品、自费药等均有特定的判断识别处理
2.1.11 实现医疗一次性卫生材料管理，精确管理节约耗材
2.1.12 实现药品批次管理，实现药品效期管理
2.1.13 实现任意药品（含名称、规格）的停用、启用
2.2 实现门诊药房管理
2.2.1 可自动获取药品名称、规格、批号、价格、生产厂家、药品来源、药品剂型、药品属性、药品类别、领药人、开方医生和门诊患者等药品基本信息
2.2.2 实现对门诊患者处方执行划价功能
2.2.3 可实现为住院患者划价、记帐和按医嘱执行发药
2.2.4 门诊收费的药品金额和药房的发药金额执行对帐
2.2.5 可自动生成药品进药计划申请单，并发往药库
2.2.6 实现对药库发到本药房的药品的出库单进行入库确认
2.2.7 实现本药房药品的调拨、盘点、报损、调换和退药功能
2.2.8 可随时查询某日和任意时间段的入库药品消耗，以及任意药品的入、出、存明细帐
2.2.9 药品有效期管理及毒麻药品等的管理
2.2.10 支持电子显示排队服务（可通过显示屏等设备显示领药排队情况）
2.2.11 实现提前备药服务（可通过预先根据医生下达的医嘱或收费后进行备药，等病人到达后直接发药的服务效果）
2.2.12 支持方便药房管理
2.2.13 实现多个门诊药房管理，随时监控药品库存数量，实现大处方审核，实现发药窗口的合理控制
2.3 实现住院药房管理
2.3.1 可自动获取药品名称、规格、批号、效期、价格、生产厂家、药品来源、药品剂型、属性、类别和住院患者等药品基本信息
2.3.2 具有分别按患者的临时医嘱和长期医嘱执行确认上帐功能，并自动生成针剂、片剂、输液、毒麻和其他等类型的摆药单和统领单
2.3.3 实现科室、病房基数药管理与核算统计分析功能
2.3.4 实现查询和打印药品的出库明细功能
2.3.5 实现药品有效期管理及毒麻药品等的管理
2.3.6 实现多个住院药房管理
2.4 实现药品会计核算及药品价格管理
2.4.1 实现全院统一调价（自动和手动调价，包括记录调价的明细、时间及调价原因，并记录调价的盈亏等信息，传送到药品会计和财务会计）
2.4.2 实现药品会计帐目、药品库管帐目及与财务系统的接口，实现数据共享
2.4.3 实现计算进出药品库房和药房处方等的销售额与药品的收款额核对，做到帐务相符
2.4.4 实现对月、季、年进行准确可靠的统计
2.4.5 实现医院各科室药品消耗统计核算功能
2.4.6 实现对帐薄、报表按统一规定的格式和内容进行打印和输出
2.5 实现制剂管理
2.5.1 实现制剂库房管理（包括原辅料、包装材料的入库、出库、盘点、领用、报废消耗、销售等的管理）
2.5.2 实现制剂的半成品、成品管理（包括半成品、成品的入库、出库、销售、报废盘点等的管理）
2.5.3 实现制剂的财务帐目及报表分析（包括月收支报表、月发出成品统计表、原辅料出入库明细表、原辅料、卫生材料及包装材料月消耗统计表、部门领用清单等）
2.5.4 实现制剂的成本核算
2.5.5 实现各种单据和报表的打印功能（如入出库等）
2.5.6 实现各种质控信息管理功能（包括原辅料入库质量检查、制剂产品、卫生学检验、成品检验等）
2.5.7 实现计划、采购、应付款和付款的管理
2.5.8 实现各种标准定额的管理（包括工时定额、产量定额、水电气的消耗定额等）
2.5.9 实现制剂生产过程、生产工序的管理
2.6 实现合理用药咨询
2.6.1 实现处方或医嘱潜在的不合理用药审查和警告功能（包括药物过敏史审查、药物相互作用审查、药物剂量提示、禁忌症提示、适应症提示等）
2.6.2 实现药物信息查询功能（包括用药指南，最新不良反应信息，单一药品对其它药品的相互作用信息，正确用药信息等）
2.6.3 实现简要用药提示功能（包括药品最主要的用法、用量和其它注意事项）
第三部分 经济管理应用
经济管理部分属于医院信息系统中的最基本部分，它与医院中所有发生费用的部分有关，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财务与经济收支情况服务。包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转，住院收费，物资、设备、财务与经济核算等。
实现以下目标：
门诊收费信息管理、住院收费信息管理、经济核算与成本核算信息管理、身份登记与门诊挂号信息管理、物料信息管理。
实现以下功能：
3.1 门急诊挂号系统
3.1.1 实现挂号处理
⑴实现普通病人挂号
⑵实现对医保、公费、自费等多种身份的病人挂号
⑶实现健康管理（就诊）卡挂号
⑷实现窗口挂号
⑸实现网上预约挂号（实现山西卫生信息网上挂号联网）
⑹实现自动挂号（可实现病人触摸屏挂号）
⑺实现通过刷第二代身份证读取病人信息（代替就诊卡功能）
3.1.2 实现退号处理
3.1.3 实现门诊分诊/排号管理与分时段预约就诊管理（可通过显示屏、网络等对病人进行合理分诊，优化候诊秩序，减少等待时间）
3.1.4 实现后挂号管理
减少就医环节，取消病人挂号、候诊（支持先就医待收费时自动收取挂号费）
3.1.5 实现查询/统计功能
3.1.6 实现门诊病案管理（与医生工作站配合使用）
3.2 门急诊划价收费系统
3.2.1 实现划价处理
⑴实现对划价单据金额控制
⑵实现对过期划价单据的自动处理
⑶实现医疗服务项目与价格自动接收，通过省物价局省卫生厅要求使用的医疗收费项目与价格监管系统进行划价处理
3.2.2 实现收费处理
⑴支持直接录入患者信息收费
⑵实现从系统中自动获取病人信息收费
⑶实现受保患者通过读卡收费
⑷实现明细收费项目收费；实现多个划价单据同时收费（同一操作实现不同收费项目自动分别出票）
