企业名称

证书编号

法定代表人

企业地址

残疾职工月

人均工资（应发工资情况）

（元）

残疾职工月人均投保额

（元）

月　　份

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

职工总人数

其中残疾

职工人数

安置比例%

认定标准

按照沪民企管发[2007]23号下发《上海市福利企业资格认定实施办法（试行）》的文件执行。

企业申报

意　　见

本企业依照福利企业相关法律、法规申请年度资格认定，提交材料真实有效。

法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖章：

年　 月　 日　

区（县）民政

部门意见

签字盖章：

年　 月　 日

市 民 政

部门意见

签字盖章：

年　 月　 日