3、X线检查结果：有 □，表现为　　　　　　　　　　 ，无 □

　　4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶　　　　　　　肌红蛋白酶

　　（四）合并症及并发症

　　合并症：有 □　　　　　　　　　，　 无 □；

　　并发症：有 □　　　　　　　　　，　 无 □

　　四、流行病学资料

　　（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：

　　无 □；有 □：填写下表

┌──┬────┬──┬──┬─────┬────┬────┬───────┬────┬───┐
│患　│　病例　│性别│年龄│　与病例　│发病时间│临床诊断│接触时间（起止│住院是否│ 备注 │
│者　│　姓名　│　　│　　│　关 系　 │　　　　│　　　　│　　　）　　　│　　　　│　　　│
│接　├────┼──┼──┼─────┼────┼────┼───────┼────┼───┤
│触　│　　　　│　　│　　│　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　│　　　│
│史　├────┼──┼──┼─────┼────┼────┼───────┼────┼───┤
│　　│　　　　│　　│　　│　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　│　　　│
│　　├────┼──┼──┼─────┼────┼────┼───────┼────┼───┤
│　　│　　　　│　　│　　│　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　│　　　│
└──┴────┴──┴──┴─────┴────┴────┴───────┴────┴───┘

　　备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。

　　2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。

　　（二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况

┌─┬────┬───┬───┬────┬──┬────┬──────┬─────┬────┐
│患│　密接　│ 性别 │ 年龄 │与患者关│发病│　发病　│接触时间（起│ 住院是否 │临床诊断│
│者│　姓名　│　　　│　　　│　 系　 │是否│　时间　│　　止）　　│　　　　　│　　　　│
│密├────┼───┼───┼────┼──┼────┼──────┼─────┼────┤
│切│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│
│接├────┼───┼───┼────┼──┼────┼──────┼─────┼────┤
│触│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│
│者├────┼───┼───┼────┼──┼────┼──────┼─────┼────┤
│的│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│
│情├────┼───┼───┼────┼──┼────┼──────┼─────┼────┤
│况│　　　　│　　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│
└─┴────┴───┴───┴────┴──┴────┴──────┴─────┴────┘

　　备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。

　　2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。

　　（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间　　　　 ，地点　　　　 /否/不详）。

　　（四）发病前6天前饮食（水）史：

　　1、外出就餐：有 □ ，时间　　 ，地点　　 ； 无 □；不详 □；

　　2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型　　　，地点　　　，频率，一直□，经常□，偶尔□，无□，不详□

　　调查人　　　　　　　　　调查日期：　　　年　　月　 日

　　附2：

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