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吐鲁番地区行政公署办公室关于印发地区城镇职工基本医疗保险制度实施细则的通知

  统筹基金支付过程中,个人承担部分采取分段、累进的办法进行合理负担。
  统筹基金的起付标准可用个人医疗账户支付,也可用个人现金自付:起付标准以上的医疗费用个人按下列规定自付,其余由统筹基金支付。支付标准:
  在不同级别的定点医疗机构就医,住院起付标准和统筹基金支付标准不同。
  住院起付标准:
  (一)在职职工:在一级医院就医的,起付标准为200元;在二级医院就医的,起付标准为400元;在三级医院就医的,起付标准为1000元。
  (二)退休人员:在一级医院就医的,起付标准为160元;在二级医院就医的,起付标准为320元;在三级医院就医的,起付标准为800元。
  统筹基金支付标准:
  (一)在职职工:
  在一级医院就医的,超过起付标准以上-10000元(含10000元)的统筹基金支付80%,个人自付20%;10001元--20000元(含20000元)的统筹基金支付85%,个人自付15%;20001元--30000元(含30000元)的统筹基金支付90%,个人自付10%。
  在二级医院就医的,超过起付标准以上-10000元(含10000元)的统筹基金支付75%,个人自付25%;10001元--20000元(含20000元)的统筹基金支付80%,个人自付20%;20001元--30000元(含30000元)的统筹基金支付85%,个人自付15%。
  在三级医院就医的,超过起付标准以上-10000元(含10000元)的统筹基金支付70%,个人自付30%;10001元--20000元(含20000元)的统筹基金支付75%,个人自付25%;20001元--30000元(含30000元)的统筹基金支付80%,个人自付20%。
  (二)退休人员:
  在一级医院就医的,超过起付标准以上-10000元(含10000元)的统筹基金支付84%,个人自付16%;10001元--20000元(含20000元)的统筹基金支付88%,个人自付12%;20001元--30000元(含30000元)的统筹基金支付92%,个人自付8%。
  在二级医院就医的,超过起付标准以上-10000元(含10000元)的统筹基金支付80%,个人自付20%;10001元--20000元(含20000元)的统筹基金支付84%,个人自付16%;20001元--30000元(含30000元)的统筹基金支付88%,个人自付12%。
  在三级医院就医的,超过起付标准以上-10000元(含10000元)的统筹基金支付76%,个人自付24%;10001元--20000元(含20000元)的统筹基金支付80%,个人自付20%;20001元--30000元(含30000元)的统筹基金支付84%,个人自付16%。
  第三十二条 建立基本医疗保险违规行为举报奖励金。奖励金的构成:一是扣回基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店10%的考核款;二是经办机构对定点医疗机构、定点零售药店日常检查扣回的违规资金;三是其它渠道取得的资金。
  奖励金实行专户管理,专款专用,接受同级劳动保障行政部门、财政和审计部门的监督。
  第三十三条 参保个人可使用本人个人账户资金到定点医疗机构进行就医、体格检查或者到定点零售药店购买基本医疗保险药品目录内的药品。
  第三十四条 异地居住退休人员个人账户采取按年度返还的办法处理。每年终了,于次年3月末前将退休人员个人账户余额一次性返还给退休人员个人。异地居住的退休人员门诊费用由其本人自行解决。
  第三十五条 长期在异地居住退休人员和异地工作人员的住院就医按“区别情况,分别受理”的原则办理。
  1、异地居住退休人员。一是属长期在一个地方居住的,可由参保人在居住地自行选择二至三家当地劳动保障行政部门确定的定点医疗机构,作为该类人员就医的定点医疗机构,该类医疗机构应由社会保险经办机构函商居住地医疗机构,并达成协作关系;二是不能确定能否在某一地方固定居住,存在流动居住现象的,则可由参保人分别在主居住地选择两家、次居住地选择一家当地劳动保障行政部门确定的定点医疗机构,作为该类人员就医的定点医疗机构。异地居住人员返回吐鲁番本地居住期间,可在本地定点医疗机构就医。
  2、异地工作人员。一是临时在异地工作的人员(指三个月以上,一年以下),如与所服务的单位有医疗保险或医疗费用处理协议的,按协议办理,社会保险经办机构不再受理其在异地工作期间的任何医疗费用;二是如与所服务单位没有医疗保险或医疗费用处理协议的,则应根据实际发生住院事实,由所服务单位出具相关证明,凭就医全部清单及票据回本地按规定审核结算。三是异地工作人员属长年在异地工作(如在异地设立的办事机构等),则应按属地管理原则,在工作地参加医疗保险。


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