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│本人│　 姓名　 │　　　　　　　　　│性别│　　│　　出生年月　　│　　　　　│　照片　│
│情况├─────┼─────────┼──┼──┼────────┼─────┤　　　　│
│　　│　 民族　 │　　　　　　　　　│政治│　　│　　入学时间　　│　　　　　│　　　　│
│　　│　　　　　│　　　　　　　　　│面貌│　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　│
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│　　│身份证号码│　　　　　　　　　　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　│　　　　│
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│　　│　　　　　　大学　　　　　学院　　　　　　系　　　　　　 班　　　　　　 │　　　　│
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│　　│　　曾获何种奖励　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 家 │ 家庭户口 │　　　　　A、城镇　　B、农村　　　　　│　　家庭人口总数　　│　　　　│
│ 庭 ├─────┼─────────┬─────┬───┼──────────┼────┤
│ 经 │家庭月总收│　　　　　　　　　│人均月收入│　　　│　　　收入来源　　　│　　　　│
│ 济 │　　入　　│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　│　　　　│
│ 情 ├─────┼─────────┴─────┴───┼──────────┼────┤
│ 况 │ 家庭住址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　邮政编码　　　│　　　　│
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│申请理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│申请人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　 │
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│基层组织意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　│
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│学校审核意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　│
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