填报单位（盖章）：　　　　　　　时间：　　　　　　 负责人：　　　　　　　　　　填报人：

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│序号│ 县别 │煤矿名│煤矿地址│法人│采矿许│工商营│煤炭生产│安全生产│报关闭│ 备注 │
│　　│　　　│　称　│（乡镇、│代表│ 可证 │业执照│ 许可证 │ 许可证 │及整合│　　　│
│　　│　　　│　　　│　村）　│　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│ 情况 │　　　│
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