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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭主要成员　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 姓名　　 │　称谓　│ 年龄 │　政治面貌　│　　　　　 工作单位及职务　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　国内直系亲属　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 姓名　　 │　称谓　│ 年龄 │　政治面貌　│　　　　　 工作单位及职务　　　　　 │
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│　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　审　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│ 部门意见 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　核　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│审定及发证│　　　　　　　　　　　　│
│　　　单　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　意　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　年　月　日　　　　　│　　　　　│　　　 年　月　日　　　 │
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　 （章）　　　　 │
│　　　　　　　│　　　　　　（章）　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　 备注　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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