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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭主要成员　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 姓名　 │　称谓　│ 年龄 │　政治面貌　│　　　　　　 工作单位及职务　　　　　　 │
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　国内直系亲属　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 姓名　 │　称谓　│ 年龄 │　政治面貌　│　　　　　　 工作单位及职务　　　　　　 │
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　审　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　部门意见　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　核　　│　　　　　　　　　　　　　　　│ 审定及发证 │　　　　　　　　　　　　　│
│　　单　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　位　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　意　　│　　　　　　 年 月 日　　　　 │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　（章）　　　　　│　　　　　　│　　　　　年 月 日　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　（章）　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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│　 备注　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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