单位名称：　　　 采集日期：　　　年　　　 月　　　日

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│纳税人识别号　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│业户名称　　│　　　　　　　　　│
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│业主姓名　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│经营地址　　│　　　　　　　　　│
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│联系电话　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│经营范围　　│　　　　　　　　　│
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│　　　调查项目名称　　　│　　　　　　　　　　　　调查项目内容　　　　　　　　　　　　　　│
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│定额项目　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│资产投资总额(元)　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│经营面积(平方米)　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│年房屋租金(元)　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│仓储面积(平方米)　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│所属乡镇、街道　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│所属集贸市场　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│从业人数　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│经营方式　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│兼营情况　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│代理品牌数量　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│淡季旺季情况　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│代理区域　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│交通工具　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│所属路段　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│经营年限　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│广告类别　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│信誉程度　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│国税月核定税额　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│应纳消费税经营收入　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│占总收入比例（%）　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│其他项目　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│“其他项目”补充说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│纳税人签字：　　　　　　　　　　　　　　│税收管理员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　│年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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