本机构按照《
安全评价机构管理规定》、《广东省安全评价机构管理办法》及国家安全生产监督管理总局和广东省安全生产监督管理局对于资质申报的相关要求进行了准备，基本达到了安全评价机构乙级资质申报要求，愿意接受对本机构申报乙级资质的核查及审查。
本机构安全评价人员符合国家有关从业规定；提交的乙级资质申报材料是真实、准确的，如能获取资质，将严格按照有关的法律、法规和技术规范开展安全评价，遵守执业准则、职业道德，自觉接受全省各级安全生产监督管理部门的监督管理，并对作出的安全评价报告承担法律责任。
法定代表人：（签名）
（机构盖章）
年 月 日
安全评价机构基本情况
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│ 名 称 │ │
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│ 注册地址 │ │
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│ 办公地址 │ │
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│ 法定代表人 │ │ 联系人 │ │
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│ 电 话 │ │ 传 真 │ │
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│ 邮政编码 │ │E-Mail │ │
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│ 法人执照(证书)编号 │ │
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│注册资金（开办费）（万元│ │ 专职安全评价人员数量 │ │
│ ） │ │ │ │
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│ 申请业务范围（编号） │ │
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│机构简况： │
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│ │
│ │
│ │
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安全评价人员情况汇总表
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│安全│ 姓 名 │ 职 务 │ 职 称 │ 所学专业 │从事安全生│安全评价人员│
│评价│ │ │ │ │产相关工作│资格证书编号│
│部门│ │ │ │ │ 时间 │ │
│负责├────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤
│人情│ │ │ │ │ │ │
│ 况 ├────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┴────┴─────┴──────────┴─────┴─────┴──────┤
│以上所列人员下表不再填写 │
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│ │ 姓 名 │ 职 称 │所学专业│所从事专业│从事安全生│安全评价人员│
│安 │ │ │ │ │产相关工作│资格证书编号│
│ 全 │ │ │ │ │ 时间 │ │
│ 评├────┼───────────┼────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│价 ├────┼───────────┼────┼─────┼─────┼──────┤
│ 人 │ │ │ │ │ │ │
│ 员├────┼───────────┼────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│情 ├────┼───────────┼────┼─────┼─────┼──────┤
│ 况 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───────────┼────┼─────┼─────┼──────┤
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│ ├────┼───────────┼────┼─────┼─────┼──────┤
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