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│申 请 │ │性│ │ 出生年月 │ │婚姻│ │
│ 人 │ │别│ │ │ │状况│ │
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│残疾人│ │ 残疾类别 │ │残疾│ │
│ 证号 │ │ │ │等级│ │
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│身份证│ │ 单位 │ │
│ 号码 │ │ 名称 │ │
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│ 户籍 │ │邮政│ │ 联系 │ │
│ 地址 │ │编码│ │ 方式 │ │
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│开业地│ │邮政│ │ 联系 │ │
│ 址 │ │编码│ │ 方式 │ │
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│个体工│ │ 个体工商 │ │
│商营业│ │ 营业执照 │ │
│执照注│ │ 有效期 │ │
│ 册号 │ │ │ │
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│养老保│ │ 经营收入 │ │
│险缴费│ │ (元/年) │ │
│凭证号│ │ │ │
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│社区意见 │街道（乡、镇）残联意见 │
│ │ │
│ │ │
│ 盖 章 │ 盖 章 │
│ 签 字： │ 签 字： │
│ 年 月 日│ 年 月 日 │
│ │ │
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│养老保│年 月 日 │养老保险 │月 │
│险缴费│至 年 月 日 │缴费月 │ │
│ 时段 │ │ │ │
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│补贴标│元/月 │ 补贴金额 │元 │
│ 准 │ │ │ │
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│县（市、区）残疾人劳动就│县（市、区）残联审批意见 │
│业服务机构审核意见 │ │
│ │ │
│ 盖 章 │ 盖 章 │
│ 签 字： │ 签 字： │
│ 年 月 日 │ 年 月 日│
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