（三）参保人员患病住院期间所发生的符合基本医疗保险3个目录规定的医疗费用，起付标准及其以下费用由参保人员自付；在起付标准以上按一级、二级、三级医院划分，统筹基金分别支付60%、55%、50%；参保人员连续缴费满两年的，从第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%。一个医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为2万元。
（四）城镇居民在参加基本医疗保险的基础上，还可自愿参加补充医疗保险，具体办法另行制定。
（五）参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
1、在本市非定点医疗机构治疗的（急诊除外）；
2、未经批准转外地医疗机构治疗的；
3、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的医疗费用；
4、未按规定期限结算的住院医疗费用；
5、私自涂改处方或自行开方索取的药品费用；
6、在国外或港、澳及台湾地区发生的医疗费用；
7、因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；
8、按照国家和省规定应当由个人支付的医疗费用。
六、医疗服务管理
（一）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市劳动保障行政部门要从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定部分医疗机构作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，供城镇居民选择。市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。城镇居民基本医疗保险按照总量控制、费用预付、年终决算等结算方式引导医疗消费、规范医疗行为、降低医疗成本。
（二）劳动保障部门要与卫生等部门密切配合，促进新型城市社区卫生服务网络建设，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好的满足参保人员基本医疗需求，提高医疗保险基金使用效率。要把符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，实行医院和社区卫生服务机构双向转诊制度，在社区卫生服务机构开展医疗保险家庭病床项目。参保人员初次就诊原则上在社区卫生服务中心。
七、组织实施
（一）市劳动和社会保障部门为城镇居民基本医疗保险行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险日常经办业务。各县（市、区）劳动保障部门负责本辖区城镇居民身份认定、参保登记、保险费代收等工作。城镇居民基本医疗保险基层工作机构设在街道、社区和学校（幼儿园）。各街道、社区和学校（幼儿园）要设专人负责具体承办代办业务。
（二）各级财政要将城镇居民基本医疗保险补助资金列入财政预算，按时足额拨付。为保证城镇居民基本医疗保险工作开展，市财政每年按参保人数每人3元标准安排市城镇居民基本医疗保险工作专项经费；各县（市、区）财政按参保人数每人2元的标准安排本县（市、区）城镇居民基本医疗保险工作专项经费，用于通过购买服务的方式解决经办人员不足问题。市财政还要保证必要的设施费用。各县（市、区）也应安排一定资金用于开展城镇居民基本医疗保险工作。各类资金按有关资金渠道于每年6月底前按80%预付到市医疗保险经办机构，年底根据实际人数多退少补。
