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│姓 名 │　　　　　　　　　　│学校及班│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　│　 级　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│政治面│　　　　　　　│性别│　│年龄│　　　　　　　│　　 民族　　 │　　│职│　　│
│　貌　│　　　　　　　│　　│　│　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　│务│　　│
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│　主　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　要　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　事　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　迹　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　学　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　校　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　意　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖 章　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │
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│　　　县　　　│（限所属学校）　　　　　　　　│　　　省　　　│（限所属学校）　　　　│
│　　　市　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　辖　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　区　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　市　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　教　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　教　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　育　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　育　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　局　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　局　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　意　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　或　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　厅　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　局　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　盖 章　　　　 │　　　意　　　│　　　　　 盖 章　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　 年　月　日 │　　　见　　　│　　　　　　年　月　日│
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│　　 省省　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 委教　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 高育　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 校厅　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 工意　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖 章　　　　 │
│　　 委见　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │
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│　　 备注　　 │1.事迹介绍可另附纸，但不得超过1000字。　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│2.高等学校可直接申报。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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