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│　　　姓 名　　　 │　　　　│单 位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 政治面貌　　 │　　　　│职 务 │　　　　　　　　　　　　　│职 称 │　　　　　│
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│　　　性 别　　　 │　　　　│年 龄 │　　　　　　　　　　　　　│民 族 │　　　　　│
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│　　　　主　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　要　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　事　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　迹　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 学　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 校　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 意　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖 章　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
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│　 县　 │（限所属学校）　　　　　　　　　　　│　省　│（限所属学校）　　　　　　　│
│　 市　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　辖　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　 区　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　市　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　 教　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　教　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　 育　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　育　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　 局　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　局　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　 意　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　或　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　 见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　厅　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　局　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　 盖 章　　　　│　见　│　　　　　　　　盖 章　　　 │
│　　　　│　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │　　　│　　　　　　　　 年　月　日 │
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│　省省　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　委教　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　高育　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　校厅　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　工意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖 章　　　　　　 │
│　委见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　 │
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│　备注　│1.事迹介绍可另附纸，但不得超过1000字。　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│2.高等学校可直接申报。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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