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│ 班 级　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　班主任　　　│　　　　　　　│
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│联系电话│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 电子信箱　　 │　　　　　　　│
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│　 主　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 事　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 迹　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　学　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　校　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　意　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　见　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖 章　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　 │
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│　　　　县　　　　│（限所属学校）　　│　　　　省　　　　│（限所属学校）　　　　　│
│　　　　市　　　　│　　　　　　　　　│　　　　辖　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　区　　　　│　　　　　　　　　│　　　　市　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　教　　　　│　　　　　　　　　│　　　　教　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　育　　　　│　　　　　　　　　│　　　　育　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　局　　　　│　　　　　　　　　│　　　　局　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　意　　　　│　　　　　　　　　│　　　　或　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　见　　　　│　　　　　　　　　│　　　　厅　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　局　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　 盖 章　　│　　　　意　　　　│　　　　　　 盖 章　　　│
│　　　　　　　　　│　　　 年　月　日 │　　　　见　　　　│　　　　　　 年　月　日 │
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│　　　 省省　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 委教　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 高育　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 校厅　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 工意　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖 章　　　　　│
│　　　 委见　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　│
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│　　　 备注　　　 │1.事迹介绍可另附纸，但不得超过1000字。　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│2.高等学校可直接申报。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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