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│　 学 校　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 校 长　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　书 记　　　　　　 │　　　　　　　　　│
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│　填报部门　│　　　　　　　　　　│　　　　　 联系电话　　　　　 │　　　　　　　　　│
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│　电子信箱　│　　　　　　　　　　│　　　　　 邮政编码　　　　　 │　　　　　　　　　│
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│　　 主　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 要　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 事　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 迹　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 主　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 管　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 部　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 门　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 意　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖 章　　　　　　│
│　　 见　　 │　　　　　　　　　　 （限中等专业学校）　　　　　　　 年　月　日　　　　│
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│　　 县　　 │（限所属学校）　　　　　　　　　│　省　│（限所属学校）　　　　　　　　│
│　　 市　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　辖　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 区　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　市　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 教　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　教　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 育　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　育　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 局　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　局　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 意　　 │　　　　　　　　　 盖 章　　　　│　意　│　　　　　　　　 盖 章　　　　│
│　　 见　　 │　　　　　　　　　　年　月　日　│　见　│　　　　　　　　　年　月　日　│
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│　　省省　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　委教　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　高育　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　校厅　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　工意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖 章　　　　　　　　 │
│　　委见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
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│　　备注　　│1.事迹介绍可另附纸，但不得超过2000字。　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│2.高等学校可直接申报，学校公章请盖在申报表左上角。　　　　　　　　　　　│
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