附件：

　　（申请类型　　　　）

　　填报单位：（盖章）　　　　　　　　　　　　 填报时间：

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│ 拟建站点名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┴─────┬──────────────────────────────┤
│拟建加油站在当地行业规划中│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│所示具体规划点　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┬─────┴───────────┬───────────┬──────┤
│　拟建加油站　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　该路段现有　　　│　　　　　　│
│　 所处路段　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　加油站数量　　　│　　　　　　│
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│　国道、省道　│与同侧加油站距离：　　　　　　　　│该路段长度及可容纳加油│　　　　　　│
│ 道路加油站□ │左　 公里；右　公里　　　　　　　 │站数量　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　　　　　　├─────────────────┤　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　　　　　　│与另侧加油站距离：　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　　　　　　│左　 公里；右　公里　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│城区加油站　□│与相邻最近现有加油站服务半径　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│经贸部门现场审│单位：　　　　　 签名：　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│查人员（2人） ├────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　│单位：　　　　　 签名：　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　地市级经贸　│日期　　　　 盖章　　 │　　　 省经贸委　　　 │日期　　　　　盖章　　　│
│ 部门审核意见 │　　　　　　　　　　　│　　　 审核意见　　　 │　　　　　　　　　　　　│
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