合肥市城镇居民基本医疗保险工作领导小组关于合肥市城镇居民基本医疗保险特大病门诊治疗有关问题的通知
各参保单位、各定点医疗机构：
根据《合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的规定，现就合肥市城镇居民基本医疗保险特大病门诊治疗有关问题通知如下：
1、城镇居民基本医疗保险参保人员患有肾功能衰竭需门诊透析的，可按本通知的规定申请特大病门诊治疗，门诊特大病治疗实行定点就诊。即由本人确定一家定点特大病门诊医院作为定点治疗医院。
2、由本人填写《合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表》（可在合肥劳动保障网上下载），并持《合肥市城镇居民基本医疗保险卡》和相关病例，到安徽省武警医院由合肥市基本医疗保险咨询专家进行鉴定。
3、申请人员经鉴定符合门诊特大病治疗条件的，持《合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表》和《合肥市城镇居民基本医疗保险卡》，到市医疗保险管理中心，办理《合肥市城镇居民基本医疗保险特大病门诊治疗卡》。
4、肾功能衰竭门诊透析患者，其治疗符合城镇居民基本医疗保险支付范围的费用，在600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分，个人承担50%，基金承担50%，基金年最高支付限额为3万元，限额以上部分由个人承担。
5、各定点医院应对参保的门诊肾透析患者建立管理台帐，并实时向市医疗保险管理中心传送医疗及费用数据，按月与参保人员据实结算。
6、市医疗保险管理中心应对定点医院上传得数据及时审核，并与次月按规定将应由基金支付的费用拨付给定点医院。
附件：《合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表》
合肥市城镇居民基本医疗保险工作领导小组
二〇〇七年七月二日
附件：
合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表
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┃ 姓 名 │ │ 性别 │ │ 出生日期 │ 年 月 日 ┃
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┃ 家庭地址 │ │ │ │ 联系电话 │ ┃
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┃所在社居委│ │ │ │医疗保险卡│ ┃
┃或学校名称│ │ │ │编号 │ ┃
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┃申请病种名│ │ │ │ │ ┃
┃称：肾功能│ │ │ │ │ ┃
┃衰竭门诊透│ │ │ │ │ ┃
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┃选择定点医│ │ │ │ │ ┃
┃疗机构名称│ │ │ │ │ ┃
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┃专家鉴定意│ │ │ │ │ ┃
┃见： │ │ │ │ │ ┃
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┃ 签名: │ 签名： ┃
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┃ │ 年 月 日 ┃
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