表三
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│工程勘察专业评审组初评意见： │
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│ 组 长(签名) │
│ 年 月 日 │
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│评审委员会评定意见： │
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│ 主任委员（签名） │
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│ 年 月 日│
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附6：
全省优秀市政公用工程设计奖
申 报 表
项目名称：
申报单位： （公章）
填 表 日 期： 年 月 日
山西勘察设计协会
申报单位法定代表人声明
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申报表及附件材料的全部数据、内容是真实的。我们认为该项目主要技术经济指标达到 水平。申报资料如有虚假，本单位将自动退出全省优秀工程勘察设计奖的评选，并自愿接受建设行政主管部门根据《全省工程勘察、建筑设计行业和市政公用工程优秀勘察设计奖评选办法》所做的处理。
单位法定代表人：
（签名） （单位公章）
年 月 日
一、基本情况
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│ 项目名称 │ │
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│ 设计单位 │单位名称│ │
│ ├────┼────────────────────────────────┤
│ │通信地址│ │
│ ├────┼────────────────────────┬──┬────┤
│ │电子信箱│ │邮编│ │
│ ├────┼────┬─────────┬─────────┼──┼────┤
│ │联 │ │电话 │ │传真│ │
│ │ 系 人 │ │ │ │ │ │
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│ 合作设计 │ │
│ 单位 │ │
├─────┼─────────────────────────────────────┤
│ 建设单位 │ │
├─────┼─────────────────────────────────────┤
│ 施工单位 │ │
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│ 建设地点 │ │
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│ 设计类别 │ │ 设计起止 │ 年 月 日至│
│ │新建 改建 │ 时 间 │ 年 月 日│
│ │扩建 │ │ │
│ │ │ │ │
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│ 竣工时间 │ │ 验收时间 │ 年 月 日│
│ │ 年 月 日│ │ │
│ │ │ │ │
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│ 交 付 │ │ 验收部门 │ │
│ 使用时间 │ 年 月 日│ │ │
│ │ │ │ │
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│ 投资来源 │ │ 申报等级 │ 一等 二等 三等 │
│ │计划 自筹 贷款 │ │ │
│ │中资 外资 │ │ │
│ │ │ │ │
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│ 主 │ 序号 │ 姓 名 │ 年龄 │ 性别 │ 专 业 │ 设计中主要负责何项工作 │
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│ 要 │ 1 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ 设 │ 2 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ 计 │ 3 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ 人 │ 4 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ 员 │ 5 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 6 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 7 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 8 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 9 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 10 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 11 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 12 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 13 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 14 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────┼────┼────┼─────┼─────────────┤
│ │ 15 │ │ │ │ │ │
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│ 设计项目曾获 │ │
│ 哪一级奖励 │ │
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│各市建设行政主管部门（勘察│ │
│ 设计协会）推荐意见 │ │
│ │ 公 章 │
│ │ 年 月 日 │
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