说 明：1．消耗定额指吨成品消耗；
2．根据申报等级填写相应的省内、国内或国际先进水平；
3．综合能耗注明折标煤或标油。
表四：
废水（液）、废气、废渣排放量及排放指标对比表
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│ 序号 │ 项 目 │ 计量 │ 设计值 │ 实测值 │ 国家允许 │ 备 注 │
│ │ │ 单位 │ │ │ 排放指标 │ │
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│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │
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│ 曾获哪一级 │ │
│ 奖 励 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│ 申报单位 │ │
│ 意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 盖章 │
│ │ 年 月 日│
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│省有关主管部门│ │
│ 推荐意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 盖章 │
│ │ 年 月 日│
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附件3
河南省优秀工程建设标准设计奖申报表
申报单位 （盖章）
申报专业
填报日期
河南省建设厅制
填表说明
一、申报河南省优秀工程建设标准设计奖的项目，需提供申报材料一式3份，单独装订成册，并附电子版。
二、申报材料需包括以下内容：
1．河南省优秀工程建设标准设计奖申报表；
2．标准设计图集和文字说明；
3．批准立项的文件和批准实施的文件；
4．两个以上用户的使用效益证明。
三、河南省优秀工程标准设计奖申报表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整。内容一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、获河南省优秀工程建设标准设计奖项目的申报资料将存档备案，不予退还；未获河南省优秀工程建设标准设计奖项目的资料，在优秀工程勘察奖公布之日起三个月内自行取回，过期不予保留。
五、河南省优秀工程建设标准设计奖申报表可按此规格打印，填写时如需加页，一律使用A4型纸。
申报单位法定代表人声明
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的《河南省优秀工程建设标准设计奖申报表》及附件材料的全部数据、内容是真实的。我们认为该项目主要技术经济指标达到水平。申报资料如有虚假，本单位将自动退出河南省优秀工程勘察设计奖的评选，并愿接受主管部门根据《河南省优秀工程勘察设计奖评选办法》所做的处理。
单位法定代表人：
（签名）
（单位公章）
年 月 日
河南省优秀工程建设标准设计奖申报表
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│ 图集名称 │ │ 图集号 │ │
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│ 设计起止 │ │ 批准立项 │ │ 批准实施 │ │
│ 日 期 │ │ 文件号 │ │ 文件号 │ │
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│ 主编单位 │ │ 参编单位 │ │
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│ 申报单位 │ │ 电话 │ │
│ 联系人 │ ├──────┼─────────────┤
│ │ │ 传真 │ │
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│附件目录： │
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│图集主要内容： │
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│图集主要优缺点和效益： │
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