附件3：
机动车安全技术检验机构
申 请 书
申请单位： （盖章）
广 东 省 质 量 技 术 监 督 局 编 制
填表须知
1、用墨笔、签字笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2、填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。
3、本《申请书》所选“□”内打“√”。
4、本《申请书》须经申请单位法定代表人签名有效。
1、 概况
1.1 申请单位：
地址：
搬迁后地址（机构搬迁或者检测线搬迁需填写此项）：
邮编： 传真： E-mail：
法定代表人： 职务： 电话：
联系人： 职务： 电话：
1.2 法人类别
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.3 申请事项
新设立□（新设立申请填写此项）
申请汽车检测线 条；申请摩托车检测线 条；
增加检测线□ 其中，申请汽车检测线 条，申请摩托车检测线 条；
机构搬迁□ 其中，涉及汽车检测线 条，涉及摩托车检测线 条；
检测线搬迁□ 其中，搬迁汽车检测线 条，搬迁摩托车检测线 条。
1.4 机构获证情况（在用机动车安全技术检验机构应填写此项）
承担机动车安全技术检验任务临时资格证书号：
计量认证合格证书号：（ ）量认（粤）字（ ）号
1.5 设施特点
固定□ 可移动□ 其他□
1.6 资产情况
固定资产原值： 万元
仪器设备总数： （套）
1.7 面积
检验机构占地面积：
检验场所面积：
停车场面积：
业务大厅面积：
检验驻车制动坡道长度（有此场所需填写）：
2、提供资料状况
2.1 可行性、必要性报告 □
2.2 固定场所所有权或使用权证明以及固定场所详细设计图 □
2.3 检验人员一览表（见附表1），检验人员的资格证书或者接受专业知识
培训证明复印件 □
