附件4：

┌─┬─┬─────────────────┬───────┬───────┬─────┬───────────────────┬───────┬─┐
│申│姓│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 性别　　 │　　　　　　　│ 出生日期 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 国籍　　 │　│
│请│名│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　│
│人├─┼─┬─┬─────┬─┬─┬─┬─┼─────┬─┼─┬─────┼─┬─┬─┼─────┬─────┬─────┬─┼─────┬─┼─┤
│信│身│　│号│　　　　　│　│　│　│　│　　　　　│　│　│　　　　　│　│　│　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　│照│
│息│份│　│码│　　　　　│　│　│　│　│　　　　　│　│　│　　　　　│　│　│　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　│片│
│　│证│　│　│　　　　　│　│　│　│　│　　　　　│　│　│　　　　　│　│　│　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　│（│
│　│明│　│　│　　　　　│　│　│　│　│　　　　　│　│　│　　　　　│　│　│　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　│一│
│　│名│　│　│　　　　　│　│　│　│　│　　　　　│　│　│　　　　　│　│　│　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　│寸│
│　│称│　│　│　　　　　│　│　│　│　│　　　　　│　│　│　　　　　│　│　│　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　│）│
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│　│住│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　│所│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　│地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　│址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
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│　│联│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　│系│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　│地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　│址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　├─┼─────────────────────────┬───────┬─────────────────────────────────┤　│
│　│联│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 邮政　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　│系│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 编码　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　│电│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　│话│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
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│培│培│□ 初学驾驶培训　 □ 增驾车型培训　 □ 与驾驶相关的其他培训　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│训│训│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│业│类│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│务│型│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│种├─┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│类│培│□ 全日制　□ 学时制　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│训│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│方│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│式│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　│培│□G大中型拖拉机 □H小型方向盘式拖拉机 □K手扶式拖拉机 □联合收割机　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│训│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│车│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│型│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　│培│年　月　日 至　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│训│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│时│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│限│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　│申│□ 本人申请　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │申请人│
│　│请│□ 委托代理申请　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │签字：│
│　│方│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│年 月 │
│　│式│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│日　　│
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│　│　│ 代理人姓名 │　　　　　　　　　　　　　│　　 身份证明　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　 号码　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│　│　│　 住 址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│填│1、填写时用黑色、蓝色墨水笔，字体工整清晰。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│表│2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│说│3、申请人信息各栏请认真填写，不得空项。其中前三项以居民身份证为准；后两项应能及时联系到申请人。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│明│4、培训业务栏必须逐项认真填写，不得空项。培训车型与监理机构组织考试车型对应一致。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│备│本人保证上述内容已认真阅读并如实填写，愿意接受培训机构的有关培训规定和课程安排。　　　　　　　　　　│　　　　　申请人　　　　　│　　　　　　│
│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　签 字　　　　　 │　　　　　　│
│栏│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　年　月　日│
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