企业盖章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

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│发票印制定点企业│　　　　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　名称　　　│　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│领票人姓│　　　　　　　│身份证号│　　　　　　　　　　　│　 联系电话　 │　　　　　　│
│　 名　 │　　　　　　　│　 码　 │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│
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│　 发票防伪专用品名称　 │ 规 格　│　　单 位　　 │ 申请领购数量 │　　实际领购数量　　│
│　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　 （供应单位填）　 │
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│设区以上市国税局发票管理部门审批意│　　　　　　　　　　供应单位意见　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　见　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　 签章：　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签章：　　│
│　　　　　　　　　　　年　 月　 日│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日 │
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