3．中介机构及其主要负责人情况
┌──────────────┬───────────────────────────┐
│ 申办机构名称 │ │
│ （中、英文） │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│ 通讯地址 │邮编： 省/区 市 │
│ │电话： │
│ │传真： │
│ │电子信箱： │
├──────────────┴──────────────────┬────────┤
│申办机构法定代表人 │ 此处 │
├─────┬────────┬────┬────┬────────┤ 粘贴 │
│ 姓名 │ 出生日期 │ 性别 │ 学历 │ 职务 │ 本人 │
├─────┼────────┼────┼────┼────────┤ 一寸近照 │
│ │ │ │ │ │ │
├─────┴────────┴────┴────┴────────┤ │
│身份证号码： │ │
├─────────────────────────────────┴────────┤
│家庭住址： │
├──────────────────────────────────────────┤
│户口所在地： │
├──────────────────────────────────────────┤
│ 简历 │
├──────────────────────────────────────────┤
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
4．中介机构工作人员情况
┌─────┬────────┬────┬──────┬──────┬────────┐
│ 姓名 │ 出生日期 │ 性别 │ 学历 │ 职务 │ 备注 │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│01 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│02 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│03 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│04 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│05 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│06 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│07 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│08 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│09 │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼────┼──────┼──────┼────────┤
│10 │ │ │ │ │ │
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5．其他情况
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│ 中介机构 │ │
│ 备用金存 │ │
│ 款证明及 │ │
│ 资信情况 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│与中介机构签署合│ │
│作意向书或交流协│ │
│议的境外相关机构│ │
│ 的名单 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│拟开展的中介业务│ │
│ 内容 │ │
└────────┴───────────────────────────────┘
