报告人（签名）： 报告时间： 联系电话
附4：
煤矿生产安全事故信息专报表
[20 ] 号
上报单位： 签发人：
关于 事故的报告
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│ 事故单位名称 │ │
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│ 事故地点 │ 省 市 县（市、区） 乡（镇） │
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│ 事故发生时间 │ 年 月 日 时 分 │ 接到报告时间 │ 年 月 日 时 分 │
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│ 上报时间 │ 年 月 日 时 分 │ 建井时间 │ 年 月 │
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│ 投产时间 │年 月 │ 开拓方式 │ │
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│ 直接经济损失 │ 万元 │ 事故类型 │ │
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│ 矿井瓦斯等级 │ 低瓦斯矿井□ 高瓦斯矿井□ 煤与瓦斯突出矿井□ │
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│ 企业类别 │ 国有重点□ 地方国有□ │
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│ 人员情况 │下井总人数 人，其中自行升井 人、死亡 人、重伤 │
│ │人、轻伤 人、被困 人、抢救生还 人 │
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│ 生产能力 │设计 万吨/年 核定 万吨/年 去年实际产量 万吨/年 │
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│ 矿井证照情况 │采矿许可证□ 煤炭生产许可证□ 安全生产许可证□ │
│ │营业执照□ 矿长资格证□ 矿长安全资格证□ │
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│ 过期及暂扣 │ │
│ 的证照名称 │ │
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│ 矿井性质 │合法矿井□ 非法矿井□ 违法生产矿井□ 停产整顿矿井□ │
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│ 矿井生产状态 │生产矿井□ 技改矿井□ 基建矿井□ 资源整合□ │
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│ 事故地点 │采煤面□ 掘进面□ 上下山□ 大巷□ 井筒□ 其它□ │
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│ 瓦斯监测 │已安装□未安装□ │ 防突措施 │ 永久抽放系统□ 临时抽放系统□ │
│ 监控系统 │ │ │ │
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│救护队及救护队员│ │
│ 数量 │ │
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│ 事故简要情况 │ │
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│企业责任人控制情│ │
│ 况 │ │
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