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│被征用土地权属单位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　用地单位　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　被征地农民基本养老保险　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　│　　　　　　 男性　　　　　 │　　　　女性　　　　　│
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│　　参保人数　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　养老保险个人缴费　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　全部参保人缴费总额　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　│　参保农民　　　│　集　体　│政府补助　│　合　计　│
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│养老保险费负担比例　　│　　　　　　 ％ │　　　　％│　　　　％│　　　　　│
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│应缴养老保险费总额　　│　　　　　　 元 │　　　　元│　　　　元│　　　　　│
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│　安置补助费总额　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　元│
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│　土地补偿费总额　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　元│
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│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│土地补偿和安置补助费　│
│　安置补助费预缴　　　│　　　　土地补偿费　　　　　│用于支付被征地农民基本│
│　　养老保险费　　　　│　　　预缴养老保险费　　　　│养老保险费不足部分，　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│由当地政府从国有土地　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│有偿使用收益中支付　　│
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│　　　　　　　　　 元 │　　　　　　　　　　　　 元 │　　　　　　　　　元　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　新型农村合作医疗　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　参加新型农村　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　合作医疗人数　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　人均补助标准　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　政府补助资金　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　城镇居民基本医疗保险　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　参保人数　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼──────────────────────────┤
│　人均补助标准　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　政府补助资金　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　同级财政部门意见　　　　　　　　　　│　　同级劳动保障部门意见　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　签章　　　　│　　　　　　　　　　　　 签章　　 │
│　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│　　　　　　　　　　 年　月　　日 │
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