2、《城镇特困家庭花名册》（略）
青海省劳动和社会保障厅
青海省财政厅
二〇〇七年六月十九日
附件1：
城镇特困家庭成员就业申请表
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│ 姓 名 │ │身份证号码│ │ 特困类型 │
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│ 本人及家庭成员从业 │ │ 双下岗家庭 │ │
│ 状况 │ ├────────┼─┤
│ │ │ 单亲下岗家庭 │ │
│ │ ├────────┼─┤
│ │ │ 长期重病人家庭 │ │
│ │ ├────────┼─┤
│ │ │ 残疾人家庭 │ │
│ │ ├────────┼─┤
│ │ │其它特殊困难家庭│ │
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│申请人同一户口家庭成员情况│姓名│ 与申请人关系 │就业状况│身份证号码（未办证的填出│
│ │ │ │ │ 年月日） │
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│ │ │ │ │ │
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│本人及家庭成员就业意向、条│申请人签名： │
│ 件 │ │
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│ 社区居委会初审意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 居委会（印章）│
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│街道办事处审核意见（未设街│ │
│道办事处的县，此栏由县劳动│ │
│ 保障部门审填） │ │
│ │ │
│ │ │
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│ │ 街道办事处印章 │
│ │ （县劳动保障部门）│
│ │ │
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│ 备 注 │ │
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