（六）干预措施

　　每例孕产妇死亡个案的死因特别是主要影响因素明确后，如属医疗机构的问题，专家应针对这些问题进行分析，找出发生问题的关键环节，提出避免死亡和改进工作的指导意见，强化具体干预措施。省级妇幼保健机构应将专家提出的指导意见及干预措施汇总，上报主管部门，以利于制定和采取相关政策措施。除此，还应将专家的意见反馈给基层，提高基层医疗技术水平。如主要影响因素属于其他相关部门，可将专家的意见通过主管部门提交到相关部门，以引起政府和社会关注。

　　（七）十二格表评审方法

　　1.十二格表评审内容与形式

　　十二格表评审方法是从三个环节、四个方面，全面分析每例孕产妇死亡过程中存在的各种问题，并找出其中的主要问题。参见下表：

　　十二格表评审的内容与形式

　　知识技能 态度 资源 管理系统
　　个人、家庭及居民团体
　　医疗保健系统
　　社会其他相关部门

　　三个环节：

　　（1）个人、家庭及居民团体：三者称为非正式的保健系统。

　　（2）医疗保健系统，包括各级医疗保健机构。三级医疗保健机构包含在这一环节中。这一环节不仅要发挥各级医疗保健机构及其专业人员的作用，还要重视发挥基层妇幼保健人员在个人、家庭、居民团体与医疗保健机构之间所起的桥梁作用。

　　（3）社会其他相关部门，包括交通、通讯、教育等相关部门以及政府的相关决策机构。

　　四个方面：

　　（1）知识技能问题。由于缺乏信息、教育水平低或缺乏培训等所造成的知识技能问题，在第一个环节上，表现为人们可能不了解哪些行为属于健康的行为，不能认识存在的健康问题，当发现健康问题的时候也不知道如何寻求帮助；在医疗保健系统环节上，表现为医务人员不能识别、不会处理某一健康问题，或选派了不适当人员去处理某一健康问题；在社会其他相关部门则表现为没有意识到某些因素可能会对孕产妇的健康与安全产生影响，因此在制定有关政策时缺乏对这方面的考虑。

　　（2）态度问题。3个环节都可能出现态度问题。在第一个环节，人们可能担心受到某些批评或惩罚，在出现健康问题时不愿寻求医疗保健机构或社会其他相关部门的帮助。在医疗保健系统表现为有关人员缺乏责任心或应有的工作热情；在其他相关部门表现为不愿提供可能的帮助。

　　（3）资源问题。包括人力、资金以及材料（基本设备、血源、药品等）。

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