"说明：此表一式两份，劳动保障行政部门、用人单位各执一份；
填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日"
用人单位（章）：
截止日期： 年 月 日
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│序 │姓 名 │性│居民身份证号│本单│ 工 种 │是│劳动合│劳动合│在册职│是否│是│
│ 号 │ │别│ │位工│ │否│同开始│同终止│工分类│农民│否│
│ │ │ │ │作年│ │特│ 时间 │ 时间 │ │ 工 │残│
│ │ │ │ │限( │ │殊│ │ │ │ │疾│
│ │ │ │ │年) │ │工│ │ │ │ │职│
│ │ │ │ │ │ │种│ │ │ │ │工│
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