分管领导签名： 填报人： 联系电话：
附件4
用人单位自查情况统计表
填报单位名称：
┌─────────────────┬───────────────┬────────────┐
│ 用人单位自查情况 │ 拖欠工资情况 │ 补发工资情况 │
├────┬────────────┼────┬─────┬────┼─────┬──────┤
│用人单位│ │欠薪单位│涉及职工人│涉及金额│涉及职工人│涉及金额（万│
│户数（户├─────┬──────┤户数（户│数（万人）│（万元）│数（万人）│元） │
│） │涉及职工人│其中，农民工│） │ │ │ │ │
│ │数（万人）│人数（万人）│ ├──┬──┼─┬──┼─┬───┼───┬──┤
│ │ │ │ │合计│其中│合│其中│合│其中，│合计 │其中│
│ │ │ │ │ │，农│计│农民│计│农民工│ │农民│
│ │ │ │ │ │民工│ │工 │ │ │ │工 │
├────┼─────┼──────┼────┼──┼──┼─┼──┼─┼───┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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附件5
农民工工资支付专项检查情况
表号：劳社编码关系[2007]临11号
制表机关：劳动和社会保障部
填报单位： 有效期止：2008年2月28日
┌───────┬────────────┬──────────────┬───────────┐
│ │ 检查用人单位情况 │ 拖欠工资情况 │ 处理处罚情况 │
│ ├──┬──┬──┬───┼──┬─────┬─────┼─────┬─────┤
│ │用人│涉及│ │ │用人│涉及职工人│涉及金额（│补发工资人│责令支付工│
│ │单位│职工│ │ │单位│ 数 │ 万元） │ 数 │ 资 │
│ │户数│人数│ │ │户数│ （万人） │ │ （万人） │及赔偿金总│
│ │（户│(万 │ │ │（户│ │ │ │ 额 │
│ │ ） │人) │ │ │ ） │ │ │ │ （万元） │
│ │ │ ├──┼───┤ ├──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤
│ │ │ │其中│农民工│ │合计│其中│合计│其中│合计│其中│合计│其中│
│ │ │ │：农│签订劳│ │ │：农│ │：农│ │：农│ │：农│
│ │ │ │民工│动合同│ │ │民工│ │民工│ │民工│ │民工│
│ │ │ │数（│ 人数 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │万人│（万人│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ） │ ） │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ 甲 │序号│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │
├────┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ 合计 │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│建筑企业│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│加工企业│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│住宿和餐│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 饮企业 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│其它用人│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 单位 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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