山西省劳动和社会保障厅制
附表4
山西省工伤职工配置辅助器具鉴定确认表（三）
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│ 用人 │用人单位： │联系部门 │ 一寸 │
│ 单位 ├────────────┼──────────┤ 免冠 │
│ 情况 │联系人： │联系电话 │ 相片 │
│ ├────────────┴──────────┤ │
│ │单位地址： │ │
├─────────┼────────────┬──────────┴──────┤
│ 被鉴 │姓名： 性别： │身份证号： │
│ 定人 ├────────────┼─────────────────┤
│ 情况 │致伤时间： │伤残部位： │
│ ├────────────┼─────────────────┤
│ │临床诊断： │医院名称： │
│ │ │ │
│ │ │门诊或住院病历号： │
│ ├────────────┴─────────────────┤
│ │ 初次配置 □更换 □（原配置时间： ） │
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│ 劳动能 │经专家鉴定，宜安装： │
│ 力鉴定 │ │
│ 委员会 │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │配置机构名称： │
│ │ │
│ │ │
│ │ (盖章) │
│ │ 年 月 日 │
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│ 备 注 │ │
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