此表一式三份，用人单位、个人、劳动能力鉴定委员会办公室各一份。
山西省劳动和社会保障厅制
附表3
山西省工伤职工配置辅助器具鉴定意见表（二）
┌────────┬────────┬────────┬─────────┬──────┐
│姓 名 │性别： │身份证号 │ │ 一寸 │
├────────┼────────┼────────┼─────────┤ 免冠 │
│伤残部位 │ │伤残等级 │ │ 相片 │
├────────┼────────┼────────┼─────────┤ │
│用人单位 │ │联系人电话 │ │ │
├────────┴────────┴────────┴─────────┴──────┤
│体检情况： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────┤
│专家组鉴定意见 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│专家签字： 年 月 日 │
└───────────────────────────────────────────┘
