附表2
山西省工伤职工配置辅助器具申请表（一）
┌────┬─────────────┬─────────────┬───────┐
│ 用人 │用人单位： │联系部门 │ 一寸 │
│ 单位 ├─────────────┼─────────────┤ 免冠 │
│ 情况 │联系人： │联系电话 │ 相片 │
│ ├─────────────┴─────────────┤ │
│ │单位地址： │ │
├────┼─────────────┬─────────────┴───────┤
│ 被鉴 │姓名： 性别： │身份证号： │
│ 定人 ├─────────────┼─────────────────────┤
│ 情况 │致伤时间： │伤残部位： │
│ ├─────────────┼─────────────────────┤
│ │临床诊断： │医院名称： │
│ │ │门诊或住院病历号： │
├────┼─────────────┴─────────────────────┤
│ 本人 │ │
│ 申请 │ │
│ 理由 │ │
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│ 用人 │ │
│ 单位 │ │
│ 意见 │ │
│ │ (盖章) │
│ │ 年 月 日 │
├────┼───────────────────────────────────┤
│劳动能力│ │
│鉴定委员│ │
│会办公室│ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ (盖章) │
│ │ 年 月 日 │
└────┴───────────────────────────────────┘
