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│　　工程名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　申报等级　　　　│　　　　　　　　　│
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│　　施工单位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　项目经理　　　　│　　　　　　　　　│
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│　　监理单位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　项目总监　　　　│　　　　　　　　　│
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│　　建设单位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 负责人　　　　 │　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　 检 查 评 分　　　　　　　　　　　　　│　应得分　│ 实得分 │　　　　得分率　　　　│
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│　　序号　　│检查内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 1　　　│安全管理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　20　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 2　　　│文明施工　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 3　　　│脚手架　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 4　　　│基坑支护与模板工程　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 5　　　│“三宝”“四口”防护　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 6　　　│施工用电　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 7　　　│物料提升机与外用电梯　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 8　　　│塔吊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 9　　　│起重吊装　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　5　　 │　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　 10　　 │施工机具　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　5　　 │　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　　合计得分　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　评定等级　　　│　　　　　　　　　　　│
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│验评意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│评选小组负责人签字　　　　　　　　　　　　　　　　　　 安全（或质量安全）监督机构盖章　　　　　　　　　　　 │
│　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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