申报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报日期：　 年　 月　 日

　　附件2：

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│　 工程名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 项目经理　 │　　　　　　　　　　　│
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│具体内容由施工单位编制：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　施工单位盖章　　　│　　　　监理单位盖章　　　　│　　　　　　　　 建设单位盖章　　　　　　　　 │
│　　　 年　月　日　　　 │　　　　 年　月　日　　　　 │　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　│
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│地、州、市建设行政主管部门、安全（或质量安全）监督站盖章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　附件3：

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│　　　工程名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　申报等级　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　施工单位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　项目经理　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　监理单位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　项目总监　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检 查 评 分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　序号　│　　　　　　　　　　检 查 内 容　　　　　　　　　　 │　应得分　│　　实得分　　│　　 得分率　　 │
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│　 1　　│安全管理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　 2　　│文明施工　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　20　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　 3　　│脚手架　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　 4　　│基坑支护与模板工程　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　 5　　│“三宝”“四口”防护　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　 6　　│施工用电　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　 7　　│物料提升机与外用电梯　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　 8　　│塔吊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　10　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　 9　　│起重吊装　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　5　　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　 10　 │施工机具　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　5　　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　　　　合计得分　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 评定等级　　　　 │　　　　　　　　│
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│初评意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│评选小组负责人签字　　　　　　　　　　　　　　　　　 安全（或质量安全）监督机构盖章　　　　　　　　　　　　 │
│年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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