附件2

　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　填报时间：　　年　月　日

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│基地名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 隶属单位　 │　　　　　　　　　　　│
│　称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│申请级│□省级□市级□区、县级市、市直局级　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　别　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│基地通│　　　　　　　　　　　　　│　　 邮编　　 │　　　　　　　│E－mai│　　　　　　　│
│讯地　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　l　 │　　　　　　　│
│ 　址 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　│　　　　　　　│
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│负责人│　　　　　│　　 职务　　 │　　　　　　　│　　 电话　　 │　　　　　　　　　　　│
├───┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────────┤
│联系人│　　　　　│　　 职务　　 │　　　　　　　│　　 电话　　 │　　　　　　　　　　　│
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│师│ 类别 │　　　　　　　 专职教师人数　　　　　　　 │　　　　　 兼职教师人数　　　　　 │
│资├───┼─┬─────┬─────┬─┬─────┼───┬───┬───┬───┬─┤
│情│　学　│研│　 本科　 │　 大专　 │其│　 合计　 │　研　│ 本科 │ 大专 │ 其他 │合│
│况│　历　│究│　　　　　│　　　　　│他│　　　　　│　究　│　　　│　　　│　　　│计│
│　│　情　│生│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　生　│　　　│　　　│　　　│　│
│　│　况　├─┼─────┼─────┼─┼─────┼───┼───┼───┼───┼─┤
│　│　　　│　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│
│　├───┼─┼─────┼─────┼─┼─────┼───┼───┼───┼───┼─┤
│　│　职　│高│　 中级　 │　 初级　 │其│　 合计　 │　高　│ 中级 │ 初级 │ 其他 │合│
│　│　称　│级│　　　　　│　　　　　│他│　　　　　│　级　│　　　│　　　│　　　│计│
│　│　情　├─┼─────┼─────┼─┼─────┼───┼───┼───┼───┼─┤
│　│　况　│　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　│
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│　　　　　　基地建筑面积（平方米）　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│教│　　课室总面积：平方米　　│　 多功能室　 │　　 普通课室　　 │　电教室（计算机室）　│
│学├─────────────┼───────┼─────────┼───────────┤
│场│　　　　 面　　积　　　　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　├─────────────┼───────┼─────────┼───────────┤
│地│　　　　 课室数量　　　　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│情├─────────────┼───────┼─────────┼───────────┤
│况│　　　 教学设备配置　　　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│已│　　 培训专业　　 │　　　　　 主要课程设置　　　　　 │　　　 培训对象　　　 │备 注 │
│承├─────────┼─────────────────┼───────────┼───┤
│担│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
│及├─────────┼─────────────────┼───────────┼───┤
│可│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
│承├─────────┼─────────────────┼───────────┼───┤
│担│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
│的├─────────┼─────────────────┼───────────┼───┤
│培│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
│训├─────────┼─────────────────┼───────────┼───┤
│任│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
│务├─────────┼─────────────────┼───────────┼───┤
│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
│　├─────────┼─────────────────┼───────────┼───┤
│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
│　├─────────┼─────────────────┼───────────┼───┤
│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│主│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│管│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│单│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　年　月　日│
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│市│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│事│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│局│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　年　月　日│
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