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│　 收养机构　 │　　　　　　　　　　　　　　│ 收养人国籍 │　　　　　　　　　　　　│
│　　名 称　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　 回访人数　 │　　　　　 （　　　　　　　 │　回访地点　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　）人　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　 被收养人　 │　　　　　　　　　　　　　　│　领养时间　│　　　　　　　　　　　　│
│　　姓 名　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　 陪同姓名　 │　　　　　　　　　　　　　　│　联系电话　│　　　　　　　　　　　　│
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│　 回访时间　 │　 从　　 年　　　月　　　日至　　 年　　 月　　 日共（　　 ）天　　│
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│　回访家庭及　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 随行成员　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 回访目的　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　及要求　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│市、县（区）民│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 政局意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│省收养登记中心│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 初审　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日　　　　 │
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│　厅业务主管　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　处审核　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　签名：　　　　　　　　 │
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　│
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│　厅领导审批　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名：　　　　　　　　 │
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　│
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│　　备 注　　 │　　　　　　　　须提供的材料：1、收养登记证复印件；　　　　　　　　 │
│　　　　　　　│　　　　　　　　　 2、收养人、被收养人护照复印件；　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　3、陪同身份证复印件或护照复印件。　　　　　　　　 │
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