审批人： 审核人： 填表人：
　　备注：收费处收取现金直接存入银行的，归入现金结算收入；住院预交现金押金，在月末（出院）结算时归入现金结算收入，支票抵押、银行卡等结算时归入银行结算收入。
　　“医疗保险结算收入”是指通过医保结算应该收取的医疗款，“其中实际偿付额”是指医院实际收到的医保结算款。“其他应收未收的收入”是指除以上情况外应该收取而未收取的已经作为收入核算的医疗款。

　　附表3

　　单位名称（盖章）

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│　　项目　　│　　 2002年度　　 │　 2003年度　 │ 2004年1-10月 │　　　 备注　　　 │
│　　　　　　├────┬────┼───┬───┼───┬───┤　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　数量　│　金额　│ 数量 │ 金额 │ 数量 │ 金额 │　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│收费人员总数│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
│（人）　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│其中：临聘人│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
│　　　　　员│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│收费窗口总数│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
│（个）　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│收费用房面积│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
│（M2）　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│收费成本支出│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
│（万元）　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│其中：人员支│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│包括工资、福利、补│
│　　　　　出│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│贴、劳保等　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　水电支出│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　　办公费│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　培训差旅费│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　　　其它│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│收费设备配置│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
│（台/套）　 │　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　其中：电脑│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　　　空调│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　　打印机│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　　验钞机│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　　保险柜│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　　　其他│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│已设置自动取│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
│款机（个）　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　 其中： │　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│填报结算行名　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│已设置自动存│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
│款机（个）　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　 其中： │　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│填报结算行名　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│已经安装POS │　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
│机数量（个）│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
├──────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼─────────┤
│POS机手续费 │　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　　　　│
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