审批人： 审核人： 填报人：
备注：按照财务会计报表和收入总帐、明细帐填报。
附表2
收费方式调查表
单位名称（盖章） 单位：万元（小数点保留两位）
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│ 项目 │ 2002年 │ 2003年 │ 2004年1-10月 │ 备注 │
│ ├──┬─────┼──┬─────┼──┬─────┤ │
│ │金额│占总收入% │金额│占总收入% │金额│占总收入% │ │
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│医疗服务收入总额│ │ │ │ │ │ │ │
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│其中：现金结算收│ │ │ │ │ │ │ │
│入 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
│银行结算收入 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 医 │ │ │ │ │ │ │ │
│疗保险结算收入 │ │ │ │ │ │ │ │
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│其中：医保实际偿│ │ │ │ │ │ │ │
│ 付额│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
│其他方式 │ │ │ │ │ │ │ │
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│其它应收未收的 │ │ │ │ │ │ │ │
│收入 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│医疗保险协议结算│ │ │ │ │
│时间 │ │ │ │ │
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│医疗保险实际结算│ │ │ │ │
│时间（平均） │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│日现金缴费次数（│ │ │ │参考收据打印流水号│
│平均） │ │ │ │，随机选择日期测算│
│ │ │ │ │ 。 │
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│ │ │ │ │ │
└────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┘
