附表： 1.医疗服务收入结构调查表
　　　　　 2.收费方式调查表
　　　　　 3.收费管理情况调查表


　　附表1

　　单位名称（盖章） 单位：万元（小数点保留两位）

┌────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│　项目　│　　　　　 2002年　　　　　 │　　　　　 2003年　　　　　 │　　　 2004年1-10月　　　　 │
│　　　　├─────┬─────┬──┼─────┬─────┬──┼─────┬─────┬──┤
│　　　　│ 医疗收入 │ 药品收入 │其它│ 医疗收入 │ 药品收入 │其它│ 医疗收入 │ 药品收入 │其它│
│　　　　├──┬──┼──┬──┤收入├──┬──┼──┬──┤收入├──┬──┼──┬──┤收入│
│　　　　│门诊│住院│门诊│住院│　　│门诊│住院│门诊│住院│　　│门诊│住院│门诊│住院│　　│
│　　　　│收入│收入│收入│收入│　　│收入│收入│收入│收入│　　│收入│收入│收入│收入│　　│
├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│医疗收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
│总额　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│其中：　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
│ 挂号收 │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
│入　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│诊察收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│检查收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
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│治疗收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│手术收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│化验收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│床位收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│护理收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
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│健康体检│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
│　　收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│其他收入│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
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│　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│
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│门诊诊疗│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│人次　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│住院床日│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│数　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│减免收入│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│额　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│其中：政│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│策性减免│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│　　 自 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│行减免　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
└────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘

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