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填表说明：统计销售单位时间为2006年1月1日－2007年9月30日
附件4：
深圳市经营企业麻醉药品和精神药品自查记录表
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│ 单位名称 │ │联系人 │ │
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│ 单位地址 │ │联系电话 │ │
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│项目│序号│ 自查内容 │ 自查方法 │自查情况 │备注 │
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│人员│ 1 │各级人员是否符合规定。 │查看档案、│是□ 否□ │ │
│ │ │ │记录、证件│未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 2 │麻醉药品和精神药品的管理人员是否经过│查看档案、│是□ 否□ │ │
│ │ │相关专业的培训。 │记录 │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 3 │是否以文件形式规定麻醉药品和精神药品│查看文件 │是□ 否□ │ │
│ │ │的专管人员。 │ │未涉及□ │ │
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│管理│ 4 │建立的各项制度是否符合法律法规和切合│查看文件 │是□ 否□ │ │
│制度│ │实际 │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 5 │是否制定完善的管理制度，至少包括采购│查看文件 │是□ 否□ │ │
│ │ │、供应、验收、储存、保管、运输、退货│ │未涉及□ │ │
│ │ │、报残损、安全管理、丢失、被盗案件报│ │ │ │
│ │ │告以及24小时值班制度。 │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 6 │管理制度是否上墙悬挂。 │查看现场 │是□ 否□ │ │
│ │ │ │ │未涉及□ │ │
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│采购│ 7 │＊是否销售假劣麻醉药品和精神药品。 │查看记录 │是□ 否□ │ │
│和销│ │ │ │未涉及□ │ │
│ 售 ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 8 │＊是否取得特殊药品经营资格。 │查看文件 │是□ 否□ │ │
│ │ │ │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 9 │＊是否超范围经营特殊药品。 │查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │ │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 10 │＊计划供应的品种销售量是否超过审批量│查看文件、│是□ 否□ │ │
│ │ │，麻醉药品经营企业是否凭《麻醉药品、│帐目 │未涉及□ │ │
│ │ │一类精神药品印鉴卡》销售。 │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 11 │＊麻醉药品经营企业跨地区销售是否按规│查看文件、│是□ 否□ │ │
│ │ │定办理审批手续。 │记录 │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 12 │＊购进的特殊药品是否有合法的票据并做│查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │到票、帐、物、卡相符。 │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 13 │＊是否从合法的经营单位购进特殊药品 │查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │ │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 14 │＊是否销售给合法的单位。 │查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │ │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 15 │＊是否有现金交易特殊药品。 │查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │ │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 16 │是否按规定审查购买单位和经办人的资质│查看档案、│是□ 否□ │ │
│ │ │并提供有关证明、资料。 │帐目 │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 17 │是否建立纸质的购销记录。 │查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │ │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 18 │麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人│查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │验收（发）、双人复核、帐物相符。 │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 19 │销售记录是否及时记录。 │查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │ │ │未涉及□ │ │
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│储存│ 20 │＊是否设有专库（麻醉药品经营企业）、│查看现场 │是□ 否□ │ │
│ │ │专柜。 │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 21 │＊麻醉药品经营企业的专库是否有监控设│查看现场 │是□ 否□ │ │
│ │ │施和报警装置，报警装置应与公安机关报│ │未涉及□ │ │
│ │ │警系统联网 │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 22 │＊麻醉药品、第一类精神药品专库、专柜│查看文件、│是□ 否□ │ │
│ │ │是否双人双锁管理。 │现场 │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 23 │专库、专柜是否存放有无关物品。 │查看现场 │是□ 否□ │ │
│ │ │ │ │未涉及□ │ │
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│专用│ 24 │是否有麻醉药品、精神药品出入库专帐。│查看帐目 │是□ 否□ │ │
│帐册│ │ │ │未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 25 │专帐记录是否包括：日期、品名、剂型、│查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │规格、批号、有效期、生产厂家、供货单│ │未涉及□ │ │
│ │ │位、数量等。 │ │ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 26 │专用帐册的保存期限是否保存自药品有效│查看帐目 │是□ 否□ │ │
│ │ │期满之日起不少于2年。 │ │未涉及□ │ │
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│销毁│ 27 │是否制定特殊药品不合格品的确认、报告│查看文件、│是□ 否□ │ │
│ │ │、处理、销毁制度并严格执行。 │记录 │未涉及□ │ │
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│报告│ 28 │＊是否建立完善的特殊药品信息化网络管│查看现场、│是□ 否□ │ │
│ │ │理系统。 │档案、文件│未涉及□ │ │
│ ├──┼──────────────────┼─────┼─────┼────┤
│ │ 29 │是否按规定报送（录入）特殊药品购买、│查看现场 │是□ 否□ │ │
│ │ │销售等有关数据。 │ │未涉及□ │ │
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│ │ 30 │特殊药品发生丢失或被盗，是否及时上报│查看记录 │是□ 否□ │ │
│ │ │有关部门。 │ │未涉及□ │ │
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│运输│ 31 │＊是否对医疗机构履行送货（麻醉药品、│查看帐目、│是□ 否□ │ │
│ │ │第一类精神药品）义务。 │记录 │未涉及□ │ │
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│ │ 32 │运输麻醉药品、一类精神药品是否申领运│查看文件、│是□ 否□ │ │
│ │ │输证明。 │记录 │未涉及□ │ │
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│ │ 33 │运输特殊药品是否采取安全保障措施。 │询问、查看│是□ 否□ │ │
│ │ │ │现场 │未涉及□ │ │
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│其他│ 34 │＊是否有倒卖、转让、出租、涂改其麻醉│查看档案、│是□ 否□ │ │
│ │ │药品和精神药品许可证明文件的情形 │记录 │未涉及□ │ │
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│ │ 35 │＊是否存在其他违反《药品管理法》等法│查看档案、│是□ 否□ │ │
│ │ │律法规行为 │记录 │未涉及□ │ │
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│自查单位负责人签名： │
│ │
│年 月 日 │
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