填报人：　　　　　　　　　　　　　 填报日期：　　　　　　　　　　 确认：

　　填表说明：　1、重点核查品种：（1）麻醉药品和第一类精神药品；（2）第二类精神药品：盐酸丁丙诺啡舌下含片、安定片、安定注射液、地西泮片、地西泮注射液、阿普唑仑片；（3）主营品种：近两年以来单个麻精药品销售额排名前五位的品种。
　　2、备注栏应写明药品的类别，按麻醉药品、一类精神药品、二类精神药品重点品种以及经营数量前5位品种的顺序进行填写。
　　3、核查日期2006年1月1日－2007年9月30日

　　附件2：

　　单位名称：

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│序号│供应单位名│注册地│仓库地│许可证编│法定代表│质量负责│业务联系│联系电│供应品种目│
│　　│　　称　　│　址　│　址　│　 号　 │　 人　 │　 人　 │　 人　 │　话　│　　录　　│
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