注：表格的纸张规格为A4，可自行复制。上报表格时一式3份。表格中主要事迹要认真如实填写，内容较多可另附2000字材料。

　　表4

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│　　　　 姓　　　　　 │　　　　　　│ 性　 别　│　　　　　│ 文化程度 │　　　　　│
│　　　　　 名　　　　 │　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│
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│　　　 政治面貌　　　 │　　　　　　│ 工作职务 │　　　　　│　年　龄　│　　　　　│
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│　　　 工作单位　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 邮政编码 │　　　　　│
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│　　　户口所在地　　　│　　　　　　　　　　　　│ 工作电话 │　　　　　　　　　　　│
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│　　 家 庭 地 址　　　│　　　　　　│　　　　　│ 移动电话 │　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　 主　 要　 事　 迹　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 所在单位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│推荐部门意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│市文明委审│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　核意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│市委、市政│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│府审批意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　备 注　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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