注：表格的纸张规格为A4，可自行复制。上报表格时一式3份。表格中主要事迹要认真如实填写，内容较多可另附2000字经验材料。

　　表3

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│ 姓 名　│　　　　　　　　　　　│性 别 │　　　　│ 政治面貌 │　　　　　　　　　　│
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│ 单 位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 职　 务　│　　　　　　　　　　│
├────┼────────────────────┼─────┼──────────┤
│ 地 址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 电　 话　│　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　主　要　 事　迹　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　所在单位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　意见　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　推荐部门意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　市文明委审核意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│市委、市政府审批意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 备 注　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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