一、企业基本情况
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│ 企业名称 │ │
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│ 注册地址（邮编） │ │
├──────┬────┴─────────────────────────┬────┤
│营业执照注册│ │ │
│ 号 │ │ │
├──────┼──────────────────┬─────┬─────┼────┤
│ 经济类型 │ │ 设立时间 │ │ │
├──────┴────┬─────────────┼─────┴─────┼────┤
│ 联系电话 │ │ 传真电话 │ │
├───────────┼─────────────┴─────┬─────┼────┤
│ 电子邮箱 │ │职工年平均│ │
│ │ │ 人数 │ │
├───────────┴────────┬──────────┼─────┼────┤
│ 原持有安全生产许可证副本 │ 本 │新申请副本│ 本│
├───────────┬────────┼──────────┴─────┴────┤
│ 资质类别及等级 │ 主项资质 │ │
│ （已办理资质的填写） ├────────┼─────────────────────┤
│ │ 增项资质 │ │
│ ├────────┼─────────────────────┤
│ │ 资质证书编号 │ │
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二、企业主要负责人简况
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│ 法定代表人 │
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│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 最高学历 │ │
├──────┼──────────────┼───┼────┼─────┼──────┤
│ 职务 │ │ 职称 │ │ 专 业 │ │
├──────┼──────────────┴───┴────┼─────┼──────┤
│ 固定电话 │ │ 移动电话 │ │
├──────┴─────────┬─────────────┼─────┼──────┤
│ 安全生产考核 │ │ 发证时间 │ │
│ 合格发证单位 │ │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────┼──────┤
│ 证书编号 │ │证书有效期│ │
├────────────────┴─────────────┴─────┴──────┤
│ 分管安全生产经理（或副经理） │
├───────────┬─────────┬───┬────┬─────┬──────┤
│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 最高学历 │ │
├───────────┼─────────┼───┼────┼─────┼──────┤
│ 职务 │ │ 职称 │ │ 专 业 │ │
├───────────┼─────────┴───┴────┼─────┼──────┤
│ 固定电话 │ │ 移动电话 │ │
├───────────┼──────────────────┼─────┼──────┤
│ 安全生产考核 │ │ 发证时间 │ │
│ 合格发证单位 │ │ │ │
├───────────┼──────────────────┼─────┼──────┤
│ 证书编号 │ │证书有效期│ │
├───────────┴──────────────────┴─────┴──────┤
│ 企业技术负责人 │
├───────────┬─────────┬───┬────┬─────┬──────┤
│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 最高学历 │ │
├───────────┼─────────┼───┼────┼─────┼──────┤
│ 职务 │ │ 职称 │ │ 专 业 │ │
├───────────┼─────────┴───┴────┼─────┼──────┤
│ 固定电话 │ │ 移动电话 │ │
├───────────┼──────────────────┼─────┼──────┤
│ 安全生产考核 │ │ 发证时间 │ │
│ 合格发证单位 │ │ │ │
├───────────┼──────────────────┼─────┼──────┤
│ 证书编号 │ │证书有效期│ │
└───────────┴──────────────────┴─────┴──────┘
