附：广东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
广东省建设厅
二00七年十月八日
附件：
申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
广东省建筑施工企业
安全生产许可证延期申请表
企业名称：
填报日期： 年 月 日
广东省建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第四部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在广东建设信息网上（www.gdcic.net）下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
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│ │
│本人 （法定代表人） │
│ （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请│
│表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企│
│业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿│
│意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 │
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│企业法人代表： │
│ (签名) （企业公章） │
│ 年 月 日 │
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