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│评价项目│ 评价要点 │ 评价方法 │评价记录│ 得分 │
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│ │（三）护理文书│1、护理文书书写合 │1、抽查现住院病人 │ │ │
│ │书写质量(10分 │格率≥95%，记录要 │医嘱单、护理记录单│ │ │
│ │） │客观、真实、准确、│、体温单、危重病人│ │ │
│ │ │及时、完整，书写质│护理记录单各5份， │ │ │
│ │ │量符合规范 │发现主要项目不符合│ │ │
│ │ │ │扣1分，一般项目不 │ │ │
│ │ │2、护士长手册内容 │符合扣0.5分 每份扣│ │ │
│ │ │详实 │分≥2分为不合格， │ │ │
│ │ │3、全院每年各科中 │合格率下降10％加扣│ │ │
│ │ │医护理病历不少于50│1分（每份满分10分 │ │ │
│ │ │% │，按抽查份数平均得│ │ │
│ │ │ │分计） │ │ │
│ │ │ │2、抽查1-2个科室护│ │ │
│ │ │ │士长手册，酌情扣分│ │ │
│ │ │ │。3、抽查2-3个科室│ │ │
│ │ │ │的中医护理病历（含│ │ │
│ │ │ │重点专科），少一份│ │ │
│ │ │ │扣1分 │ │ │
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│ │（四）消毒供应│1、消毒供应室取得 │1、实地查看，供应 │ │ │
│ │室(15分) │中医行政主管部门核│室未取得验收合格证│ │ │
│ │ │发的合格证并在有效│不得分 │ │ │
│ │ │期内 │2、秩序混乱、流程 │ │ │
│ │ │2、工作秩序良好， │不合理、记录不全各│ │ │
│ │ │流程合理，各项纪录│扣3分 │ │ │
│ │ │完备 │ │ │ │
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│ │（五）急救物品│1、急救物品能应急 │实地查看，一项达不│ │ │
│ │管理(10分） │使用，急救物品完好│到扣2.5分 │ │ │
│ │ │率100% │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 2、抢救间布局摆 │ │ │ │
│ │ │放符合要求，基本设│ │ │ │
│ │ │备齐全 │ │ │ │
│ │ │3、抢救仪器、器械 │ │ │ │
│ │ │达到应急状态 │ │ │ │
│ │ │4、抢救车配备符合 │ │ │ │
│ │ │医院统一要求，有专│ │ │ │
│ │ │人管理，并有核查记│ │ │ │
│ │ │录。 │ │ │ │
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│ │（六）护理技术│1、各项操作符合规 │1、实际考核一个环 │ │ │
│ │操作质量(20分 │范要求，操作前、操│节不合格扣1分 （ │ │ │
│ │） │作中、操作后要针对│每人满分为20分，按│ │ │
│ │ │病人情况例行告知内│抽查人数平均得分计│ │ │
│ │ │容。操作时要注意保│分） │ │ │
│ │ │护病人隐私，要体现│ 2、中医护理技术未│ │ │
│ │ │人性化服务理念 │开展或临床应用不好│ │ │
│ │ │2、中医护理技术临 │扣1－5分 │ │ │
│ │ │床应用较好,每个护 │3、抽查重点专科中 │ │ │
│ │ │理单元不少于1-2项 │医护理操作1-2项， │ │ │
│ │ │3、开展重点专科中 │未开展扣5分，临床 │ │ │
│ │ │医特色护理 │应用不好扣1-5分 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
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│评价项目│ 评价要点 │ 评价方法 │ 评价记录 │ 得分 │
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│ │ （五）感染及传染病管理（80分） │
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│ │（一│管理组织及制度 │每缺一项扣1分 │ │ │
│ │）医│1、有院领导负责的医院感染管 │ │ │ │
│ │院感│理委员会 │ │ │ │
│ │染管│ 2、有负责医院感染控制的部 │ │ │ │
│ │ 理 │门和人员 │ │ │ │
│ │综合│ 3、专职人员并经市级以上卫 │ │ │ │
│ │项目│生行政部门组织的医院感染管理│ │ │ │
│ │(20 │专业岗位培训 │ │ │ │
│ │分) │ │ │ │ │
│ │ │ 4、医院感染管理各项制度健 │ │ │ │
│ │ │全 │ │ │ │
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│ │ │医院感染的监测监管 │1、查看监测记录， │ │ │
│ │ │1、开展医院感染发病率监测、 │每缺一项扣0.5分 │ │ │
│ │ │漏报率调查，有监测记录和月汇│2、抽查运行病例， │ │ │
│ │ │总、季反馈、年评估。 │查看感染病例上报情│ │ │
│ │ │2、临床科室、医院感染管理科 │况，漏报1例扣0.5分│ │ │
│ │ │须按期向上级主管部门上报医院│3、查看各项记录， │ │ │
│ │ │感染病例 │监测资料不全扣0.2 │ │ │
│ │ │ │分,标本采样方法不 │ │ │
│ │ │ 3、根据《医院感染管理办法 │正确扣0.5分 │ │ │
│ │ │》要求，做好环境卫生学、消毒│4、查看感染管理科 │ │ │
│ │ │、灭菌效果等监测 │对医院购入的各类消│ │ │
│ │ │ 4、医院感染管理科须对 │毒药械、一次性使用│ │ │
│ │ │购入的消毒药械、一次性使用医│医疗卫生用品审核的│ │ │
│ │ │疗卫生用品进行监督管理 │产品相关证件复印件│ │ │
│ │ │ │一项管理不到位扣0.│ │ │
│ │ │ │5分 │ │ │
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│ │ │人员培训： │查看培训计划、培训│ │ │
│ │ │有全院各级各类人员医院感染知│资 │ │ │
│ │ │识与技能培训计划并实施（有考│料与签名记录，无培│ │ │
│ │ │核、有记录），培训率应＞90% │训不得分，记录不全│ │ │
│ │ │，合格率＞80% │扣1分，合格率不达 │ │ │
│ │ │ │标扣1分 │ │ │
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│ │ │医疗废弃物管理： │一条做不到扣1分， │ │ │
│ │ │1、医疗废弃物管理及处置符合 │扣完为止 │ │ │
│ │ │国家规定 │ │ │ │
│ │ │ 2、医疗废弃物处置设施满足工│ │ │ │
│ │ │作需要 │ │ │ │
│ │ │ 3、无违规处置医疗废弃物行 │ │ │ │
│ │ │为 │ │ │ │
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│ │（二│以下重点部门均要求建筑布局、│各重点部门每一项做│ │ │
│ │）重│功能设施、工作制度、技术规程│不到扣4分 │ │ │
│ │点部│符合医院感染控制规范 │ │ │ │
│ │门感│1、手术室2、重症监护病3、口 │ │ │ │
│ │染管│腔科 │ │ │ │
│ │理(4│ 4、内镜室5、针灸科 │ │ │ │
│ │5分)│ │ │ │ │
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│ │（三│传染病防治： │1、现场查看网络系 │ │ │
│ │） │1、有专职疫情直报员，网络直 │统运行情况，一项做│ │ │
│ │传染│报系统通畅 │不到扣2分2、现场查│ │ │
│ │病管│ 2、严格执行传染病防治的法律│看制度及落实情况，│ │ │
│ │理(1│、法规、规章；健全制度并组织│做不到扣1分3、查培│ │ │
│ │5分)│实施 │训记录、签名册、试│ │ │
│ │ │ 3、开展传染病防治知识培训 │卷，无培训扣1分4、│ │ │
│ │ │ │查检验科阳性结果2 │ │ │
│ │ │ 4、传染病上报及时，无迟报 │份、门诊日志2个确 │ │ │
│ │ │、瞒报、漏报现象 │诊传染病病人进行网│ │ │
│ │ │ │络直报对照。漏报1 │ │ │
│ │ │ │例扣0.5分 │ │ │
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