填报人：　　　　　　　　　审核人：　　　　　　　 填报日期：
　　填表说明：
　　1、在学校接种时可不用填写家长姓名。
　　2、7岁以下儿童的出生日期必须填写年、月、日，7岁以上儿童的出生日期可直接填写年龄或出生年份。

　　表3

　　（省、市、县、乡镇通用）

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│　　单位　　│　　 应 种 人 数　　　│　　 实 种 人 数　　　│　　 接种率（％）　　 │
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│　　　　　　│8月龄 │18月龄│ 小计 │8月龄 │18月龄│ 小计 │8月龄 │18月龄│ 小计 │
│　　　　　　│～17月│～14周│　　　│～17月│～14周│　　　│～17月│～14周│　　　│
│　　　　　　│　龄　│　岁　│　　　│　龄　│　岁　│　　　│　龄　│　岁　│　　　│
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│　　合计　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
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