一般危害项目□
严重危害项目□：可能产生放射性职业病危害因素的□
可能产生在《职业接触毒物危害程度分级》（GB5044-85）中危害程度为“高度和极度危害”的化学物质的□
可能产生含游离二氧化硅10%以上粉尘的□
可能产生石棉纤维的□
其他应列入严重职业危害范围的□
首次使用、进口有毒有害化学材料：有□ 无□，具体名称：毒性鉴定资料登记、注册：有□ 无□
二、职业病危害因素及接触人数
危害因素接触总人数：□□□□□（接触人数不包含放射人数）
其中：粉尘类□：矽尘□ 接尘人数□□□□ 石棉尘□ 接尘人数□□□□
其他粉尘□ 接尘人数□□□□
化学物质类□：一般化学物质□ 接触人数□□□□
高毒和极度、高度危害的化学物质□
名称：（可填多项）接触人数□□□
物理因素类□：接触人数□□□□
生物因素类□：接触人数□□□□
三、职业病防治情况
1、管理组织和制度：健全□ 不健全□ 无□
职业健康监护档案：完整□ 不完整□ 无□
2、职业病危害防护设施：完整□ 不完整□ 无□
3、个人职业病防护用品：提供□ 部分提供□ 未提供□
4、职业病危害因素日常监测能力：有□ 无□，可监测项目：
5、职业健康检查和职业卫生知识培训：
上 岗 前：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出职业禁忌人数□□
在岗期间：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□
离 岗 时：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□
现有职业病人数□□ 其中本年度新增病人数□□
法定代表人（负责人）接受职业卫生培训：是□ 否□
劳动者职业卫生应培训人数□□□□ 实培训人数□□□□ 合格人数□□□□
6、应急处理：应急预案：有□ 无□，应急装备：完备□ 不完备□ 无□
四、职业病危害评价
是否通过职业卫生“三同时”审查：是□ 否□
作业场所有毒、有害物质是否超过国家职业卫生标准：是□ 否□
监督员签名： ， 。 审核人：
